Návrh novelizace zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, se předkládá z důvodu nutnosti provést v co nejkratší lhůtě potřebnou úpravu veřejného zdravotního pojištění v následujících šesti věcných okruzích:
Přizpůsobení se stavu souvisejícím se vstupem České republiky do Evropské unie.
Vymezení odpovědnosti státu jako garanta veřejného zájmu při dohodovacím řízení a současně posílení odpovědnosti Ministerstva zdravotnictví jako orgánu zákonem zmocněného k vydání příslušných právních norem, kterými se vydávají seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a seznam diagnosticko terapeutických skupin a stanoví úhrady zdravotní péče (změna § 17 zákona č. 48/1992 Sb.). Navrhuje se řešit problematiku tak, aby příslušná zákonná zmocnění Ministerstva zdravotnictví a jeho ingerence při zajištění veřejného zájmu v oblasti zdravotnictví byla v zákoně zakotvena ve vymezených případech dostatečně a nezpochybnitelně.
Doplnění právní úpravy Informačního centra zdravotního pojištění. Navrhuje se ustanovení § 41 zákona doplnit v tom smyslu, že povinnosti (regulace) v tomto ustanovení zakotvené se týkají pouze (výlučně) výkonového způsobu úhrad a zpřesnit výčet kategorií tzv. nositelů výkonů.
Právní zakotvení Národního referenčního centra včetně zakotvení povinnosti zdravotních pojišťoven a zdravotnických zařízení poskytovat tomuto centru údaje v souvislosti se zavedením klasifikačního systému diagnosticko terapeutických skupin (dále jen „klasifikační systém) ode dne účinnosti navrhovaného zákona.
Právní zakotvení Centra mezistátních úhrad.Navrhuje se, aby činnost a působnost Centra mezistátních úhrad jako styčného místa pro provádění mezinárodních smluv v oblasti poskytování věcných dávek veřejného zdravotního pojištění zřízeného jako sdružení zdravotních pojišťoven, byla zakotvena v zákoně.
Dořešení problému hrazení vybraných potravin pro zvláštní lékařské účely z veřejného zdravotního pojištění.
Ostatní změny zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, které nejsou prioritní tak jako shora uvedené okruhy, nebo jejichž příprava vyžaduje delší časové období, budou předmětem další novelizace.
Navrhované změny představují systémová opatření, jejichž cílem je systém veřejného zdravotního pojištění zefektivnit. Z finančního hlediska jde o rozdělování prostředků veřejného zdravotního pojištění, kdy navrhovaná opatření usilují o zlepšení komunikace v tomto procesu, jeho větší transparentnost a posílení kontrolní funkce státu. Realizace návrhu nebude vyžadovat zvýšené nároky finančních prostředků ze státního rozpočtu ani z rozpočtu krajů a obcí s výjimkou potřeby dočasně omezené dotace ze státního rozpočtu k zajištění školící činnosti prováděné pracovníky Národního referenčního centra, týkající se klinické a ekonomické oblasti implementace klasifikačního systému v ČR, a to v rozsahu cca 10 mil. Kč ročně po dobu tříletého adaptačního období (od 1.1.2004).
Realizace návrhu nebude mít finanční dopady na veřejné zdravotní pojištění. V případě potravin pro zvláštní lékařské účely se jedná pouze o sladění legislativy České republiky s předpisy Evropského společenství. V případě zavedení klasifikačního systému a zřízení Národního referenčního centra se naopak jedná o úsporu finančních prostředků zdravotních pojišťoven, které by jinak musely zdravotní pojišťovny vydat při vybudování vlastních informačních systémů nezbytných pro zavedení klasifikačního systému. Tyto náklady byly uhrazeny Ministerstvem zdravotnictví z prostředků státního rozpočtu z účelových finančních prostředků na vědu a výzkum, přičemž know-how bylo pro Českou republiku získáno Ministerstvem zdravotnictví bezplatně.
Návrh není v rozporu s právem Evropských společenství a současně usiluje o vyjádření potřebné návaznosti na toto právo.
Návrh je v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána.
K článku I
K bodům 1 až 6 a 9
Navrženou úpravou se sleduje přizpůsobení se stavu souvisejícím se vstupem České republiky do Evropské unie.
Vstupem do Evropské unie je právo Evropských společenství týkající se sociálního zabezpečení osob, tj. Nařízení Rady EHS 1408/72 a Nařízení Rady EHS 574/71 (dále jen „Nařízení“) vnitrostátní právní úpravě nadřazeno, nicméně se jeví účelné, aby i vnitrostátní právní úprava na tuto skutečnost reagovala.
Navrhuje se doplnění § 2 upravujícího osobní rozsah zdravotního pojištění tak, aby okruh osob pojištěných podle zákona z titulu trvalého pobytu na území České republiky nezahrnoval ty osoby, které sice budou mít na území České republiky trvalý pobyt, ale budou zdravotně pojištěny na základě předpisů Evropských společenství mimo území České republiky. Uvedené ustanovení zabrání případné kolizi dvojího zdravotního pojištění, resp. zaručí dodržení pravidla jednoho zdravotního pojištění pro jednu osobu v rámci Evropské unie.
Současně se ustanovení § 2 doplňuje o další kategorii pojištěných osob tak, že vedle pojištěnců z titulu trvalého pobytu a z titulu zaměstnání na území České republiky se zakotvuje další možnost vzniku zdravotního pojištění, a to v případech, kdy to stanoví výše uvedená Nařízení. V daném případě může jít např. o tzv. zástupnou platbu zdravotního pojištění, spočívající v tom, že zdravotní péče rodinných příslušníků (osob ekonomicky závislých na živiteli) je hrazena z pojistky živitele. Při situaci, kdy tento živitel bude zdravotně pojištěn u některé zdravotní pojišťovny v České republice a jeho rodinní příslušníci podle platné právní úpravy České republiky nikoli, např. proto, že v České republice nežijí, bude nutno respektovat příslušná ustanovení Nařízení s tím, že za podmínek stanovených těmito nařízeními budou tito rodinní příslušníci (závislé osoby) rovněž pojištěnci zdravotní pojišťovny v České republice.
S rozšířením okruhu možných pojištěnců v rámci Evropských společenství se ukazuje jako vhodné, aby z evidenčních důvodů a pro jednoznačnost vyjádření skutečnosti, zda osoba, bez ohledu na státní příslušnost, je nebo není pojištěncem zdravotní pojišťovny v České republice, byla zavedena povinná registrace pojištěnců u některé zdravotní pojišťovny v České republice. Na druhé straně se pak navrhuje zavedení povinnosti odhlášení se z registrace u příslušné zdravotní pojišťovny v České republice těmi, kteří pojištěnci být přestanou.
Smyslem koordinačních pravidel Evropských společenství je zachovat pravidlo jednoho pojištění. Osoba podléhající Nařízením nemá platit stejný typ pojištění ve dvou členských státech současně. V případě, že bude zaveden přesný systém registrace a sankce za nedodržení této povinnosti, tento problém nenastane. Realizace tohoto návrhu přispěje též k tomu, aby nedocházelo ke zbytečným sporům která zdravotní pojišťovna je povinna provést úhradu poskytnuté zdravotní péče. Uvedená problematika je sice výslovně řešena v čl. 17 Nařízení ES 574/72, nicméně je vhodné, aby došlo k jejímu zakotvení přímo v právním řádu České republiky. V této souvislosti se jeví účelné povinnost registrace zavést obecně tak, aby nevznikaly pochybnosti o tom, zda je ta která osoba na území České republiky zdravotně pojištěna.
K bodům 7, 8, 10, 16 až 19, 23 až 28
Navrhovanými ustanoveními se důsledně ve všech ustanoveních dořeší problematika hrazení vybraných potravin pro zvláštní lékařské účely (dříve registrovaných jako léčiva) z prostředků veřejného zdravotního pojištění. K vyřazení potravin pro zvláštní lékařské účely ze skupiny léčiv a vytvoření samostatné kategorie potravin pro zvláštní lékařské účely již došlo zákonem č. 424/2003 Sb., kterým se mění zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony. Tímto zákonem však nebyla provedena důsledná změna všech souvisejících ustanovení. K této důsledné úpravě dochází právě navrženými novelizačními body
K bodům 11 až 15
Ustanovení stávajícího § 17 je nepřehledné. Obsahuje právní úpravu rozdílných oblastí při složitém členění a značném rozsahu. Navrhuje se § 17 rozdělit na několik částí tak, aby jednotlivé věcné okruhy právní úpravy byly odděleny do jednotlivých paragrafů, které budou současně opatřeny nadpisem, vyjadřujícím těžiště jejich obsahu.
Navrhovaný § 17 „Smlouvy o poskytování zdravotní péče“ obsahuje prvé dva odstavce dosavadního § 17 prakticky v nezměněné podobě, pouze odst. 2 je formulačně upraven. Ostatní odstavce 3 až 13 dosavadního § 17 se nahrazují ustanoveními § 17a až 17d.
V § 17a „Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami“ se zakotvuje skutečnost, že se podklady pro tento seznam sestavují v dohodovacím řízení. Vedle dosavadních zástupců při tomto dohodovacím řízení se navrhuje účast zástupců státu (Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí), avšak bez práva hlasovat o výsledku dohodovacího řízení. Dosavadní neúčast zástupců státu komplikuje samotné dohodovací řízení a zejména následnou tvorbu příslušných vyhlášek Ministerstva zdravotnictví. Navrhuje se proto rozšířit okruh účastníků dohodovacích řízení o zástupce Ministerstva zdravotnictví a z věcných důvodů rovněž Ministerstva financí, jako tomu bylo podle původního zákona č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, tj. před účinností zákona č. 48/1997 Sb. Předpokládá se pozitivní usměrňování ze strany Ministerstva zdravotnictví tak, aby podklady pro tvorbu seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami byly předávány v jednotné struktuře a byl tak zachován jednotný postup a dodržena jednotná metodika. Návrh proto obsahuje též zmocnění pro Ministerstvo zdravotnictví k vydání příslušné vyhlášky. Ustanovení současně definuje pojem „veřejný zájem“ jako zájem přesahující zájmy jak poskytovatelů zdravotní péče, zdravotních pojišťoven i partikulární zájmy ostatních subjektů. V případě stavu, který by byl v rozporu s definovaným veřejným zájmem, je dána státu resp. Ministerstvu zdravotnictví určitá ingerence, která by měla vést k nápravě.
Nově se zakotvuje skutečnost vyplývající ze zavádění klasifikačního systému tak, že § 17b „Seznam diagnosticko terapeutických skupin“ obsahuje ustanovení o příslušných podkladech pro vytvoření tohoto seznamu. Podklady pro seznam diagnosticko terapeutických skupin s hodnotami relativních vah, průměrnou délkou hospitalizace a hodnotami pro dolní a horní mezní bod jsou sestavovány Národním referenčním centrem a předkládány ve struktuře stanovené Ministerstvem zdravotnictví. Obdobně jako je tomu v případě seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami vydá pak Ministerstvo zdravotnictví seznam diagnosticko terapeutických skupin vyhláškou, a to po příslušném posouzení z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem.
Ustanovení § 17c „Stanovení úhrady zdravotní péče“ zakotvuje skutečnost, že hodnoty bodu, způsob a výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění, regulační omezení a základní sazba se dohodnou výlučně v dohodovacím řízení mezi poskytovateli zdravotní péče a zdravotními pojišťovnami, za účasti zástupců ministerstev zdravotnictví a financí. Smyslem účasti zástupců ministerstev je zejména napomoci dosažení dohody a vyjádření stanovisek k předkládaným návrhům a průběhu dohodovacího řízení. O konečném schválení dohody resp. o její konečné podobě však tito zástupci nehlasují.
V oblasti právního zakotvení úhrad zdravotní péče je účelné změnit stav, kdy není v zákoně stanovena délka období, po které platí výsledek dohodovacího řízení, resp. dohoda. V současnosti jsou obecně využívány půlroční frekvence. Tento stav se jeví jako zbytečně náročný, vyžadující z hlediska účetnictví, nastavení softwaru, uzavírání smluvních dodatků apod. neúměrnou administrativní zátěž. Navrhuje se, aby toto období bylo obecně v zákoně stanoveno jako roční s tím, že úhradové období činí jeden kalendářní rok. Takto stanovené období začne poprvé běžet počínaje dnem 1.1.2006, do té doby bude platit dosavadní úprava.
Současně se navrhuje upravit termín předání výsledků dohodovacího řízení o úhradách zdravotní péče s tím, že dosavadní termín do 60 dnů před ukončením platnosti cen bodu a výše úhrad pro předchozí období je nevyhovující. Takto stanovený termín nedává Ministerstvu zdravotnictví dostatečný časový prostor pro řádnou přípravu příslušné vyhlášky, kdy nelze dodržet zejména lhůty pro mezirezortní připomínkové řízení stanovené Legislativními pravidly vlády. Navrhuje se, aby délka dohodovacího řízení byla upravena, aby výsledky tohoto řízení byly Ministerstvu zdravotnictví předány do 30. září kalendářního roku. Tento termín je dostatečný z hlediska dohodovacího řízení, nicméně pro přípravu příslušné vyhlášky nepředstavuje dostatečný časový předstih tak, aby bylo možno dodržet lhůty stanovené pro legislativní proces a bylo zajištěno vydání příslušné vyhlášky s dostatečnou legisvakancí. Navrhuje se proto nevázat přípravu příslušné vyhlášky bezprostředně na ukončení dohodovacího řízení a její přípravu provádět paralelně s průběhem vlastního dohodovacího řízení. Účast zástupců státu umožní vzájemnou informovanost a provázanost obou procesů s tím, že v případě dosažení dohody nebude nutné průběžně připravovanou vyhlášku vydávat.
Návrh současně řeší případy, kdy mezi účastníky dohodovacího řízení nedojde k dohodě. Tento stav je v návrhu řešen tak, že v případě, kdy tento stav nastane, platí (pokud jde o úhradu poskytnuté zdravotní péče) dosavadní stav, tj. stav z předchozího úhradového období. Teprve tehdy, je-li takovýto stav ve zjevném rozporu s veřejným zájmem, má Ministerstvo zdravotnictví možnost sjednat nápravu a příslušné hodnoty stanovit odlišně od stavu předchozího úhradového období.
Návrh rovněž reaguje na skutečnost, že v některých segmentech zdravotní péče k dohodě dojde, přičemž v jiných se tak nestane. V takovém případě bude dohoda posuzována pro každý segment zvlášť. Současně se zpřesňuje činnost Ministerstva zdravotnictví v procesu vyhlašování výsledků dohodovacího řízení a vydávání příslušné vyhlášky.
Paragraf 17d „Úhrady zdravotní péče“ pak v podstatě přejímá dosavadní ustanovení § 17 odst. 13 a 14.
K bodu 20 a 21
Informační centrum zdravotního pojištění spravuje Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky a slouží ke kontrole čerpání finančních prostředků zdravotního pojištění jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Pojetí Informačního centra a jeho právní úprava (§ 41 zákona č. 48/1997 Sb.) vychází výlučně z výkonového způsobu úhrad zdravotní péče, kdy ostatní způsoby úhrad poskytované zdravotní péče nebyly při koncipování tohoto ustanovení ani právně zakotveny. Je tedy logické, že příslušné regulace podle uvedeného ustanovení (regulace časem) se nemohou vztahovat na jiné způsoby úhrady, než úhrady výkonové. Skutečnost je taková, že dochází v řadě případů ke snahám použít regulační mechanizmy podle ustanovení § 41 i na případy jiných způsobů úhrad a je tedy třeba v tomto ohledu uvedené ustanovení zpřesnit, a to i s ohledem na navrhované zavedení klasifikačního systému, které jakékoli případné regulace podle tohoto ustanovení vylučuje.
Navrhuje se proto ustanovení § 41 doplnit v tom smyslu, že povinnosti (regulace) v tomto ustanovení zakotvené, se týkají pouze (výlučně) výkonového způsobu úhrad, tj. úhrad podle seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Současně se zpřesňuje výčet příslušných kategorií nositelů výkonů.
K bodu 22
Navrhovaným § 41a dochází k zakotvení Národního referenčního centra, jakož i k zakotvení povinnosti zdravotních pojišťoven a zdravotnických zařízení poskytovat tomuto centru stanovená data a současně zakotvení povinnosti zdravotních pojišťoven používat při zúčtování úhrady podle seznamu diagnosticko terapeutických skupin schválené programové vybavení v souvislosti se zavedením klasifikačního systému.
Cílem zavedení klasifikačního systému v oblasti akutní lůžkové péče (a výhledově v dalších oblastech zdravotní péče) je dosažení určitého stavu, kdy bude možno činnost jednotlivých nemocnic (popř. dalších poskytovatelů zdravotní péče) objektivněji hodnotit, a na základě dosažených údajů napomoci i efektivnějšímu rozdělování prostředků veřejného zdravotního pojištění určených pro uvedenou oblast zdravotní péče. Vedle toho se celý systém lůžkové péče (výhledově i další zdravotní péče) a úhrad za její poskytování zprůhlední, zracionalizuje a referenční data získaná klasifikačním systémem se mohou stát objektivním podkladem nejen pro spravedlivou úhradu za její poskytování, ale např. i pro koncepční a kontrolní činnost státní správy v oblasti zdravotnictví, pro dosažení určitých relací ve vztahu k zahraničí, pro statistické účely a v neposlední řadě i pro management nemocnic pro racionalizační opatření.
Úspěšná aplikace klasifikačního systému v podmínkách zdravotnictví České republiky je možná pouze za předpokladu, že budou v rámci tohoto systému jednotně a na základě stejné metodiky získávána a zpracovávána data od všech zdravotních pojišťoven a všech nemocnic. Teprve tehdy může tento systém plnit své funkce objektivizujícího klasifikačního systému. Jeho obecné zavedení pak následně umožní i relativně objektivní alokaci prostředků veřejného zdravotního pojištění s tím, že úhrady zdravotní péče budou poskytovány na základě stejných a měřitelných kriterií daných tímto klasifikačním systémem.
Navrhuje se proto zakotvit do zákona existenci příslušného Národního referenčního centra jako stávající příspěvkové organizace zřízené Ministerstvem zdravotnictví. Současně se navrhuje, aby činnosti, které bude toto centrum zajišťovat, byly zakotveny v zákoně. Hospodaření centra se bude řídit příslušnými ustanoveními zákona č. 218/2000 Sb. (rozpočtová pravidla) s tím, že centrum bude mít též příjem získaný poskytováním údajů uživatelům klasifikačního systému (s výjimkou poskytování výstupů podle § 41a odst. 7), distribucí aktualizovaných verzí programového vybavení a poradenstvím. Předpokládá se, že školící činnost pracovníků Národního referenčního centra bude po dobu adaptačního období v délce tří let poskytována uživatelům klasifikačního systému zdarma s tím, že náklady na tuto činnost budou hrazeny z dotace ze státního rozpočtu. Po uplynutí uvedeného adaptačního období bude školící činnost v oblasti klasifikačního systému prováděna za úplatu, která bude jedním z příjmů příslušné příspěvkové organizace.
V zákoně bude současně stanovena odpovídající povinnost všech účastníků klasifikačního systému poskytovat Národnímu referenčnímu centru všechna data nutná pro fungování tohoto systému. V daném případě půjde o vymezená klinická a ekonomická data o poskytnuté zdravotní péči a o nákladech spojených s jejím poskytnutím. Podrobný rozsah těchto dat, jejich strukturu a termíny pro jejich předkládání stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou.
Za neplnění povinností vyplývajících pro účastníky klasifikačního systému z § 41a se navrhuje možnost uložit pokutu. Ustanovení vymezuje obsah správního deliktu, výši pokuty a způsob jejího vybírání a vymáhání.
Navrhovaným § 41c dochází k zakotvení Centra mezinárodních úhrad (dále „Centrum“) v zákoně. Centrum bylo zřízeno všemi zdravotními pojišťovnami za účelem realizace úhrad zdravotní péče na základě mezinárodních smluv. Centrum je sdružením právnických osob, zaregistrované dne 18.10.2001 Odborem občansko-právním Úřadu městské části Praha 3, které bylo dopisem ministra zdravotnictví čj. 31848/2001 ze dne 20.11.2001 pověřeno s účinností od 1.12.2001 výkonem styčného místa v rozsahu daném platnými mezinárodními smlouvami o sociálním zabezpečení a správními ujednáními k těmto smlouvám v oblasti veřejného zdravotního pojištění. V návaznosti na rozvoj mezinárodní spolupráce v předmětné oblasti se ukazuje nutnost zakotvení Centra v našem právním řádu tak, aby byla vyjádřena i kontrolní činnost Ministerstva zdravotnictví, vyplývající z jeho odpovědnosti při mezinárodní spolupráci v oblasti zdravotního pojištění.
Navrhuje se zakotvit povinnost zdravotních pojišťoven působících v České republice podílet se na činnosti Centra a na úhradě jeho provozních nákladů v rozsahu navrhovaného zákona a platných stanov. Zdravotní pojišťovny mají současně povinnost poskytovat Centru veškeré údaje, včetně přístupu k registru pojištěnců, potřebné pro výkon jeho činnosti.
V návrhu je vyjádřeno postavení Centra jako styčného místa pro provádění mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení v oblasti poskytování věcných dávek veřejného zdravotního pojištění a v tomto rámci jsou zakotveny činnosti, které Centrum provádí. Návrh předpokládá, že veškeré úhrady za péči poskytnutou tuzemským osobám zahraničními zdravotními zařízeními a zahraničním osobám tuzemskými zdravotnickými zařízeními podle mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení budou prováděny prostřednictvím Centra. Pokud budou úhrady plateb za zdravotní péči poskytnutou podle příslušných mezinárodních smluv prováděny výlučně prostřednictvím Centra, je pak podíl všech zdravotních pojišťoven na činnosti Centra nezbytný a zdravotní pojišťovna nemůže v rámci provádění mezinárodních smluv v předmětné oblasti působit mimo Centrum.
Centrum je zprostředkujícím místem v mezinárodním styku, které slouží k refundování nákladů mezi jednotlivými nositeli pojištění. Je-li cizinec ošetřen ve zdravotnickém zařízení v České republice, je poskytnutá zdravotní péče uhrazena českou zdravotní pojišťovnou, u které se tento cizinec zaregistroval. Příslušná faktura je pak zaslána Centru, které od zahraničního styčného místa vyžádá refundaci nákladů a zahraniční subjekt, v daném případě patrně zdravotní pojišťovna ošetřeného cizince, náklady na poskytnutou zdravotní péči uhradí. Obdobný postup je i v opačném případě, tj. v případě ošetření pojištěnce české zdravotní pojišťovny v zahraničí, resp. ve smluvním státě.
K článku II
V přechodném ustanovení je řešena skutečnost, že prvé jednoroční úhradové období pro úhradu zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění nastane až ode dne 1.1.2006. Pro 1. a 2. pololetí 2005 se při stanovení úhrad zdravotní péče bude postupovat podle dosavadních ustanovení zákona č. 48/1997 Sb. s tím, že v roce 2005 bude paralelně probíhat dohodovací řízení k úhradám na 2. pololetí 2005 a současně na celý rok 2006.
K článku III
Účinnost se navrhuje prvním dnem kalendářního měsíce následujícího po dni vyhlášení, neboť zákon by měl nabýt účinnosti v co nejkratší době a delší legisvakance není potřebná.
V Praze dne dubna 2004
Předseda vlády:
Ministr zdravotnictví: