V návaznosti na změny v systému financování poskytovatelů zdravotnických služeb došlo i ke změnám v oblasti vymáhání tzv.regresních náhrad = náhrady škody (nákladů léčení) v souvislosti s újmami na zdraví zaviněnými třetími osobami.
Při dřívější existenci rozpočtového hospodaření zdravotnických organizací (většinou Ústavů národního zdraví) vymáhaly tyto tzv.regresní náhrady zdravotnické organizace samy, a to ve správním řízení. Informace o regresních případech zjišťovaly zdravotnické organizace především samy prostřednictvím svých (zdravotnických) pracovníků.
Výnosy regresních náhrad byly příjmem národních výborů,které rozhodovaly o přerozdělení těchto výnosů ve prospěch jednotlivých zdravotnických zařízení, ale i různých společenských organizací (svaz invalidů apod.).
Pro všechny tyto organizace znamenal podíl na rozdělení výnosu regresních náhrad vždy významný doplňkový zdroj příjmů nad rámec běžného rozpočtu.
Současná právní úprava je postavena na těchto principech:
poskytovatelé zdravotnických služeb nemají žádný podíl na výnosu z regresních náhrad, nepodílejí se však ani na vymáhání těchto náhrad;
regresní náhrady vymáhají příslušné zdravotní pojišťovny, a to na podkladě informací od poskytovatelů zdravotnických služeb;
poskytovatelé zdravotnických služeb mají sice zákonem stanovenou povinnost informovat příslušnou zdravotní pojišťovnu o regresním případu, splnění této povinnosti však není zajištěno ani zákonnou sankcí, ani pozitivní motivací ;
zdravotní pojišťovny nemají povinnost ověřovat si, zda poskytovatelé zdravotnických služeb zmíněnou ohlašovací povinnost plní;
vymáhání regresních náhrad neprobíhá ve správním řízení, nýbrž je postaveno na režimu vymáhání běžné náhrady škody podle občanského zákoníku, tedy především soudní cestou;
veškeré výnosy regresních náhrad, ačkoliv mnohonásobně převyšují náklady spojené s jejich vymáháním, jsou příjmem fondů zdravotní pojišťovny. Pro tyto pojišťovny představují významný zdroj příjmů mimo příjmy ze zdravotního pojištění.
Z uvedeného je zřejmé, že současná právní úprava je nevýhodná z těchto důvodů:
vymáhání regresních náhrad jako náhrad škody podle občanského zákoníku je náročnější pro zdravotní pojišťovny a současně znamená zvýšené zatížení pro soudy;
regresní náhrady vymáhají zdravotní pojišťovny, aniž by byla jakýmkoliv reálným způsobem zajištěna jejich informovanost o skutečném počtu a rozsahu regresních případů;
ačkoliv výdaje zdravotních pojišťoven jsou hrazeny z prostředků zdravotního pojištění, je výnos regresních náhrad (doplňkový zdroj finančních prostředků nad rámec zdravotního pojištění) příjmem fondů zdravotních pojišťoven, a to v plném rozsahu. Poskytovatelé zdravotnických služeb mají pouze zákonnou povinnost hlásit zdravotním pojišťovnám regresní případy a s tím spojené nezbytné administrativní činnosti, na výnosu z náhrad nemají však žádný podíl. Doplňkový zdroj, který regresní náhrady představují, tedy není užíván ani zčásti při poskytování zdravotnických služeb, nýbrž ve sféře administrativy zdravotních pojišťoven.
Smyslem tohoto návrhu novely zákona je odstranění výše uvedených nesprávností. Předmětem návrhu jsou tyto změny:
převedení režimu vymáhání tzv.regresních náhrad do jednoduššího a levnějšího správního řízení (s ponecháním dvojinstančního rozhodování a soudního přezkumu);
zavedení sankcí pro poskytovatele zdravotnických služeb při nesplnění zákonné ohlašovací povinnosti;
zavedení povinnosti zdravotních pojišťoven kontrolovat u poskytovatelů zdravotnických služeb plnění ohlašovací povinnosti;
rozdělení výnosu tzv.regresních náhrad mezi zdravotní pojišťovny a poskytovatele zdravotnických služeb. Tímto opatřením je sledována jak pozitivní motivace k dobrovolnému plnění zákonné ohlašovací povinnosti, tak snaha o spravedlivější rozdělení doplňkových finančních zdrojů nad rámec prostředků zdravotního pojištění.
K bodu 1:
Do výčtu povinností revizních lékařů a dalších odborných pracovníků zdravotních pojišťoven se doplňuje povinnost kontrolovat plnění zákonné oznamovací povinnosti.
Vzhledem k tomu, že plnění této povinnosti nelze kontrolovat jinak než z údajů zdravotnické dokumentace, je možné tuto kontrolní povinnost svěřit jen těm pracovníkům, kteří jsou zavázáni povinnou mlčenlivostí zdravotnických pracovníků. Pouze revizní lékaři (případně další odborní pracovníci zdravotních pojišťoven) jsou schopni posoudit, zda v konkrétním případě bylo či nebylo odůvodněné podezření, že úraz nebo jiné poškození zdraví byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby a zda tedy měla či neměla být zákonem stanovená oznamovací povinnost splněna.
K bodu 2:
Rozhodování o náhradách škod podle § 55 (regresní náhrady) se tímto návrhem přiřazuje do skupiny těch rozhodnutí zdravotních pojišťoven, která byla provedena podle obecných předpisů o správním řízení (správního řádu). Tento návrh má za účel zjednodušit řízení v těchto věcech.
V praxi by tato změna neměla vyvolat žádné zvláštní obtíže, protože jde zčásti o návrat k dřívějšímu systému a řada pracovníků v této oblasti dříve v regresním řízení podle správního řádu postupovala. Určitý negativní vliv může mít tato změna na objem práce odvolacího rozhodčího orgánu, nicméně ve srovnání se současným procesním režimem by se mělo jednat jednoznačně o úsporu času i nákladů nejen u zdravotních pojišťoven, ale rovněž u soudů.
K bodu 3 a 5:
Poskytnutí zvláštního příspěvku ve výši 20% výnosu z regresních náhrad příslušnému (příslušným) zdravotnickému zařízení (zdravotnickým zařízením) má za účel jednak přispět ke spravedlivějšímu rozdělení tohoto výnosu, jednak vytvořit určitý pozitivní motivační prvek pro plnění oznamovací povinnosti zdravotnických zařízení vůči zdravotním pojišťovnám o zaviněných úrazech a jiných újmách na zdraví. Ačkoliv je v dalších bodech navrhované novely navrhována i finanční sankce za nesplnění této oznamovací povinnosti jako opatření represivní, jsou navrhovatelé toho názoru, že kromě represe má v zákoně být obsažena i motivace pozitivní. V bodu 5 je také navrhována přímá vazba na poskytnutí zvláštního příspěvku jen v případě, že zdravotnické zařízení svou oznamovací povinnost vůči pojišťovně splní.
Pokud jde o výši zvláštního příspěvku, může být navrhovaných 20% předmětem diskuse. Navrhovatelé vycházejí z rozličných zkušeností z dřívější doby, kdy rozdělování výnosu regresních náhrad nebylo obsaženo přímo v právním předpise, ale podléhalo individuálnímu každoročnímu rozhodnutí příslušného národního výboru. Praxe tedy byla různá případ od případu. Navrhovatelé vycházejí z odhadu, že výše 20% je dostatečně motivující pro zdravotnická zařízení a současně nepovede k žádnému výraznému a nespravedlivému snížení finančních zdrojů zdravotních pojišťoven.
K bodu 4:
V současné podobě sice zákon stanoví zdravotnickým zařízením oznamovací povinnost tzv.regresních případů zdravotním pojišťovnám, splnění této povinnosti však není zajištěno žádnou sankcí. Na druhé straně například povinnost zaměstnavatelů zasílat zdravotním pojišťovnám kopie záznamů o pracovních úrazech podle § 45 odst.4 je do určité míry analogická se zmíněnou povinností zdravotnických zařízení a sankce v tomto případě v zákoně nechybí. Je tedy navrhována obdobná sankce, a to až do výše 100.000 Kč.
Pokud jde o výši této sankce, je úmyslně ponecháno na rozhodnutí příslušné pojišťovny, v jaké míře bude uplatněna (obdobně jako u sankce zaměstnavatelům u povinnosti hlásit pracovní úrazy), neboť je v individuálním případě jistě nutno vzít v úvahu mnoho okolností. Vrchní hranice pokuty se navrhuje ve stejné výši jako u § 45 odst.4, a to právě s ohledem na zmíněnou analogii.
K čl.II:
Účinnost této novely zákona se navrhuje na 1.7.1999 s ohledem na nutnost určitého nepříliš dlouhého období nezbytného k administrativní přípravě ve zdravotních pojišťovnách.
Závěr
Tento návrh novely zákona není v rozporu ani s ústavním pořádkem České republiky, ani s mezinárodními smlouvami podle čl.10 Ústavy.
Při schválení tohoto návrhu Parlamentem ČR lze očekávat zlepšení v plnění oznamovací povinnosti zdravotnických zařízení a tím ke zvýšení počtu případů, ve kterých dochází k náhradě škody za zaviněné úrazy a jiné újmy na zdraví fyzickými či právnickými osobami. V přímé souvislosti s tím by se tedy měl zvýšit výnos z těchto náhrad a mělo by tedy dojít ke zvýšení objemu finančních prostředků jak pro zdravotní pojišťovny, tak (nově) pro poskytovatele zdravotnických služeb. V souvislosti s přijetím této novely nelze očekávat žádné přímé dopady na státní rozpočet České republiky.
Negativní finanční dopad této novely lze očekávat na ty subjekty (fyzické či právnické osoby), které zaviní úraz či jinou újmu na zdraví účastníkům zdravotních pojišťoven.
Vzhledem k tomu, že při současné absenci kontroly plnění oznamovací povinnosti zdravotnických zařízení se strany zdravotních pojišťoven není možno odhadnout, jaká část zaviněných úrazů či jiných poškození na zdraví je vůbec oznamována a do jaké míry je tedy náhrada škody vymáhána, nelze ani přibližně odhadnout, jaký finanční přínos pro zdravotní pojišťovny i pro zdravotnická zařízení bude přijetí této novely zákona znamenat.
V Praze dne
JUDr. Dalibor Matulka MUDr. Taťána Jirousová
(část šestá až devátá zákona č.48/1997 Sb. v platném znění - navrhované změny vyznačeny tučným písmem s podtržením)
ČÁST ŠESTÁ
§ 40
Zdravotní pojišťovny
(1) Zdravotní pojištění provádějí tyto zdravotní pojišťovny:
a) Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky,43)
b) resortní, oborové, podnikové, popřípadě další pojišťovny.44)
(2) Zdravotní pojišťovny jsou povinny uhradit zdravotnickým
zařízením, popřípadě jiným subjektům (§ 17 odst. 7), které
v souladu s tímto zákonem poskytly zdravotní péči pojištěncům,
tuto poskytnutou péči ve lhůtách sjednaných ve smlouvě (§ 17).
Pokud není mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením,
popřípadě jiným subjektem poskytujícím zdravotní péči, smlouva
sjednána, jsou zdravotní pojišťovny povinny poskytnutou zdravotní
péči uhradit za stejných podmínek jako zdravotnickým zařízením, se
kterými zdravotní pojišťovna uzavřela smlouvu podle § 17 odst. 1.
(3) Zdravotní pojišťovny jsou povinny bezplatně vydat svým
pojištěncům průkaz pojištěnce nebo náhradní doklad. Průkaz nebo
náhradní doklad nezletilého pojištěnce nebo osoby zbavené
způsobilosti k právním úkonům vydá příslušná zdravotní pojišťovna
zákonnému zástupci.
------------------------------------------------------------------
43) Zákon ČNR č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně
České republiky, ve znění pozdějších předpisů.
44) Zákon ČNR č. 280/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
§ 41
Informační centrum
(1) Informační centrum zdravotního pojištění spravuje Všeobecná
zdravotní pojišťovna České republiky (dále jen "Správce centra").
Informační centrum zdravotního pojištění slouží ke kontrole
čerpání finančních prostředků zdravotního pojištění jednotlivými
zdravotnickými zařízeními, která jsou ve smluvním vztahu ke
zdravotním pojišťovnám. K tomuto účelu vede Správce centra
přehled:
a) zdravotnických zařízení, která mají uzavřeny smlouvy se
zdravotními pojišťovnami,
b) zdravotnických pracovníků poskytujících zdravotní péči hrazenou
ze zdravotního pojištění v jednotlivých zdravotnických
zařízeních, oprávněných vykazovat zdravotní pojišťovně
provedené zdravotní výkony podle seznamu zdravotních výkonů
s bodovými hodnotami (dále jen "nositel výkonu").
(2) Zdravotní pojišťovny jsou povinny sdělit Správci centra za
uplynulé kalendářní čtvrtletí, a to nejpozději do 60 dnů, součet
časů zdravotních výkonů uvedených v seznamu zdravotních výkonů
s bodovými hodnotami, v členění podle nositelů výkonů, které byly
a) jednotlivými zdravotnickými zařízeními v kalendářním čtvrtletí
vykázány a zdravotní pojišťovna je uhradila,
b) jednotlivými zdravotnickými zařízeními vykázány a uhrazeny,
avšak jejich úhrada byla po kontrole provedené v kalendářním
čtvrtletí zamítnuta.
(3) Zdravotnická zařízení jsou povinna sdělit Správci centra za
uplynulé čtvrtletí, a to nejpozději do 60 dnů, seznam jednotlivých
nositelů výkonů k poslednímu dni daného čtvrtletí, v tomto
členění:
a) jméno, příjmení, titul,
b) rodné číslo,
c) kategorie nositele výkonu,
d) přepočtený počet nositele výkonu.
(4) Zdravotnické zařízení splní povinnost podle předchozího
odstavce i tehdy, pokud sdělí Správci centra pouze ty změny,
k nimž došlo od předchozího hlášení.
(5) Kategorií nositele výkonu podle odstavce 3 se rozumí:
a) lékař bez absolvované specializační průpravy,
b) lékař s absolvovanou specializační průpravou I. stupně,
c) lékař s absolvovanou specializační průpravou II. stupně nebo
s nástavbovou specializační průpravou,
d) klinický psycholog, klinický logoped, absolvent vysoké školy ve
studijním oboru tělesná výchova a sport a rehabilitace,
e) střední zdravotnický pracovník.
(6) Přepočtený počet nositele výkonu podle odstavce 3 se zjistí
podle počtu hodin odpracovaných jednotlivým nositelem výkonu ve
zdravotnickém zařízení v daném čtvrtletí při poskytování zdravotní
péče hrazené ze zdravotního pojištění. Pokud jednotlivý nositel
výkonu odpracuje čas
a) do 12 hodin, je jeho přepočtený počet roven nule,
b) do 120 hodin, je jeho přepočtený počet roven 0,25,
c) do 240 hodin, je jeho přepočtený počet roven 0,50,
d) do 360 hodin, je jeho přepočtený počet roven 0,75,
e) nad 360 hodin, je jeho přepočtený počet roven jedné.
(7) Správce centra vypočte pro každé zdravotnické zařízení výši
korekčního koeficientu jako podíl, v jehož čitateli je rozdíl mezi
součtem časů zdravotních výkonů uhrazených v daném čtvrtletí
zdravotnickému zařízení a součtem časů zdravotních výkonů
zdravotnickému zařízení uhrazených, jejichž úhrada však byla po
kontrole provedené v daném čtvrtletí zdravotní pojišťovnou
zamítnuta, a ve jmenovateli je součin přepočteného počtu nositelů
výkonů a hodinového limitu času nositele výkonu na jeden
kalendářní den a počtu kalendářních dnů v daném čtvrtletí.
Hodinový limit času nositele výkonu na jeden kalendářní den je 12
hodin. Korekční koeficient se nepoužije, je-li jeho výše menší než
jedna.
(8) Správce centra je povinen sdělit do 80 dnů od uplynutí
kalendářního čtvrtletí zdravotním pojišťovnám výši korekčního
koeficientu pro jejich smluvní zdravotnická zařízení.
(9) Zdravotní pojišťovny jsou povinny jednotlivým zdravotnickým
zařízením podělit úhradu za zdravotní výkony v daném kalendářním
čtvrtletí korekčním koeficientem podle odstavce 7. Pokud již
provedená úhrada za dané kalendářní čtvrtletí přesahuje úhradu
vypočtenou pomocí korekčního koeficientu, sníží zdravotní
pojišťovna zdravotnickému zařízení o tento rozdíl úhradu za
zdravotní výkony při dalším vyúčtování.
(10) Na úhradě nákladů spojených s činností Informačního centra
zdravotního pojištění se podílí zdravotní pojišťovny poměrně podle
přepočteného počtu nositelů výkonů jejich smluvních zdravotnických
zařízení.
(11) Činnost Informačního centra zdravotního pojištění
kontroluje Ministerstvo zdravotnictví.
Kontrola
§ 42
(1) Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování
zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu
a kvalitě včetně dodržování cen u smluvních zdravotnických
zařízení a pojištěnců.
(2) Kontrolní činnost provádějí prostřednictvím informačních dat
v rozsahu stanoveném zákonem a činností revizních lékařů. Další
kontrolní činnost provádějí odborní pracovníci ve zdravotnictví
způsobilí k revizní činnosti (dále jen "odborní pracovníci").
(3) Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se
zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých
přípravků, prostředků zdravotnické techniky a na posuzování
potřeby lázeňského pobytu jako součásti léčebné péče. Revizní
lékaři a další odborní pracovníci dále kontrolují, zda
a) poskytnutá péče odpovídá péči vyúčtované zdravotní pojišťovně,
b) byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky a prostředky
zdravotnické techniky, které je zdravotní pojišťovna povinna
uhradit,
c) rozsah a druh zdravotní péče odpovídá zdravotnímu stavu
pojištěnce.
d) zdravotnické zařízení plní povinnost oznamovat příslušné zdravotní pojišťovně úrazy a jiná poškození zdraví podle § 55 odst.2
Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování
zdravotní péče, zdravotní pojišťovna takovou péči neuhradí. Pokud
kontrola prokáže, že pojištěnci byl předepsán léčivý přípravek
v rozporu s omezeními stanovenými v příloze č. 2 tohoto zákona
a zdravotní pojišťovna tento léčivý přípravek zařízení lékárenské
péče uhradila, má příslušná zdravotní pojišťovna právo na úhradu
zaplacené částky za takový léčivý přípravek zdravotnickým
zařízením, kde byl léčivý přípravek předepsán.
(4) Ke splnění úkolů uvedených v předchozích odstavcích jsou
revizní lékaři a odborní pracovníci oprávněni vstupovat do
zdravotnických zařízení. Výkon činnosti revizního lékaře
a odborných pracovníků nesmí narušit prováděný léčebný výkon.
Zdravotnické zařízení poskytuje zdravotní pojišťovně nezbytnou
součinnost při výkonu kontroly, zejména předkládá požadované
doklady, sděluje údaje a poskytuje vysvětlení. Přístup ke
zdravotnické dokumentaci se umožňuje pouze revizním lékařům nebo
odborným pracovníkům; tito pracovníci mají přístup ke zdravotnické
dokumentaci pouze v rozsahu odpovídajícím kontrole.
(5) Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost především
v oboru, ve kterém získali specializaci.
(6) Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost
v pracovněprávním vztahu ke zdravotní pojišťovně, který je
sjednáván na základě výběrového řízení.
(7) Revizní lékaři nesmějí vykonávat kontrolní činnost ve
zdravotnickém zařízení, jehož jsou zaměstnanci, vlastníky,
spoluvlastníky, provozovateli, členy statutárního orgánu, nebo kde
se zřetelem na jejich vztah ke kontrolovaným osobám nebo
k předmětu kontroly jsou důvodné pochybnosti o jejich
nepodjatosti. Revizní lékaři jsou povinni bezprostředně po tom, co
se dozví o skutečnostech nasvědčujících jejich podjatosti, oznámit
to zdravotní pojišťovně, pro kterou vykonávají kontrolní činnost.
§ 43
(1) Zdravotní pojišťovny podléhají kontrole státních orgánů
České republiky.
(2) Na kontrole zdravotních pojišťoven se podílejí též
pojištěnci. Na vyžádání pojištěnce je zdravotní pojišťovna povinna
písemně poskytnout jedenkrát ročně údaje o zdravotní péči uhrazené
za tohoto pojištěnce v období posledních 12 měsíců.
ČÁST SEDMÁ
POKUTY A PŘIRÁŽKY K POJISTNÉMU
§ 44
(1) Za nesplnění oznamovací povinnosti podle § 10 může příslušná
zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až do výše 10 000 Kč
a zaměstnavateli až do výše 200 000 Kč. Při nesplnění oznamovací
povinnosti zaměstnavatelem uloží pokutu pouze zaměstnavateli.
(2) Pokutu lze uložit do jednoho roku ode dne, kdy zdravotní
pojišťovna zjistila nesplnění oznamovací povinnosti plátcem
pojistného, nejdéle však do tří let od doby, kdy oznamovací
povinnost měla být splněna.
(3) Při opakovaném nesplnění oznamovací povinnosti může být
uložena pokuta až do výše dvojnásobku uložené pokuty.
(4) Při opětovném nesplnění povinnosti podrobit se preventivní
prohlídce podle § 12 písm. e) nebo při porušení povinností podle
§ 12 písm. i) až k), nebo byl-li pojištěnec předčasně propuštěn
z ústavní péče pro soustavné hrubé porušování domácího řádu
ústavního zdravotnického zařízení, může příslušná zdravotní
pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až do výše 500 Kč. Zdravotní
pojišťovna může dále uložit pokutu až do výše 5000 Kč pojištěnci,
který se při poskytování zdravotní péče prokázal jejím průkazem
pojištěnce, přestože v té době jejím pojištěncem nebyl. Pokutu lze
uložit do jednoho roku ode dne, kdy příslušná zdravotní pojišťovna
zjistila porušení nebo nesplnění povinnosti, nejdéle však do tří
let ode dne, kdy k porušení nebo nesplnění povinnosti došlo.
(5) Pokuta je příjmem zdravotní pojišťovny, která ji uložila.
§ 45
(1) Příslušná zdravotní pojišťovna může vyměřit přirážku
k pojistnému zaměstnavateli, u něhož došlo v uplynulém kalendářním
roce k opakovanému výskytu pracovních úrazů nebo nemocí z povolání
ze stejných příčin45) a v důsledku toho i ke zvýšení nákladů na
zdravotní péči, s výjimkou těch pracovních úrazů nebo nemocí
z povolání, jejichž příčina je nezjištěna nebo k nimž došlo
ohrožením zvířaty nebo přírodními živly anebo v důsledku
protiprávního jednání třetích osob.
(2) Příslušná zdravotní pojišťovna vyměří zaměstnavateli podle
odstavce 1 přirážku k pojistnému až do výše 5 % z podílu na jím
hrazeném pojistném všech zaměstnanců.
(3) Platební výměr na přirážku k pojistnému za kalendářní rok
lze vystavit nejpozději do 30. června kalendářního roku
následujícího po roce, v němž došlo ke skutečnostem uvedeným
v odstavci 1. Přirážka k pojistnému se platí jednorázově na účet
příslušné zdravotní pojišťovny.
(4) Zaměstnavatelé jsou povinni příslušné zdravotní pojišťovně
zasílat kopie záznamů46) o pracovních úrazech, a to najednou za
uplynulý kalendářní měsíc, vždy nejpozději do pátého dne
následujícího měsíce. Při nesplnění této povinnosti může příslušná
zdravotní pojišťovna uložit zaměstnavateli pokutu až do výše
100 000 Kč.
(5) Zdravotnická zařízení, která jsou oprávněna k uznávání
nemocí z povolání, jsou povinna zasílat příslušné zdravotní
pojišťovně kopie hlášení nemocí z povolání.
(6) Pokud jde o splatnost přirážky k pojistnému, způsob jejího
placení, její vymáhání, promlčení a vracení přeplatku na přirážce
k pojistnému, postupuje se stejně jako u pojistného.
------------------------------------------------------------------
45)
práce a Českého báňského úřadu č. 110/1975 Sb., o evidenci
a registraci pracovních úrazů a hlášení provozních nehod
(havárií) a poruch technických zařízení, ve znění vyhlášky č.
274/1990 Sb.
46)
a Českého báňského úřadu č. 110/1975 Sb., ve znění vyhlášky č.
274/1990 Sb.
ČÁST OSMÁ
SÍŤ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ
§ 46
(1) Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování
zdravotní péče svým pojištěncům. Tuto povinnost plní
prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřela
smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. Tato zdravotnická
zařízení tvoří síť smluvních zdravotnických zařízení zdravotní
pojišťovny (dále jen "síť").
(2) Před uzavřením smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče
se koná výběrové řízení. Konání výběrového řízení mohou navrhnout
zdravotní pojišťovna nebo zdravotnické zařízení oprávněné
poskytovat zdravotní péči v příslušném oboru.
§ 47
(1) Výběrové řízení vyhlašuje způsobem v místě obvyklým okresní
úřad, v hlavním městě Praze Magistrát hl. m. Prahy, ve městě Brně,
Ostravě a Plzni magistrát (dále jen "okresní úřad"). Místní
příslušnost okresního úřadu se řídí místem provozování
zdravotnického zařízení. Výběrové řízení na poskytování ústavní
a lázeňské zdravotní péče vyhlašuje Ministerstvo zdravotnictví.
(2) Vyhlášení výběrového řízení musí obsahovat:
a) rozsah zdravotní péče a území, pro které má být poskytována,
a označení zdravotní pojišťovny, je-li zdravotní pojišťovna
navrhovatelem výběrového řízení,
b) lhůtu, ve které lze podat nabídku; tato lhůta nesmí být kratší
než 30 pracovních dnů,
c) místo pro podání přihlášky.
§ 48
(1) Vyhlašovatel zřizuje pro každé výběrové řízení komisi. Členy
komise jsou:
a) zástupce okresního úřadu, jde-li o výběrové řízení vyhlašované
okresním úřadem, nebo zástupce Ministerstva zdravotnictví,
jde-li o výběrové řízení vyhlašované tímto ministerstvem,
b) zástupce příslušné profesní organizace,
c) zástupce příslušné zdravotní pojišťovny,
d) odborník pro druh zdravotní péče, která má být zdravotnickým
zařízením poskytována.
(2) Členy komise nemohou být osoby, u nichž se zřetelem na
jejich vztah k uchazeči jsou pochybnosti o jejich nepodjatosti,
a osoby blízké uvedeným osobám.
(3) Členství v komisi je nezastupitelné. Na členy komise se
vztahuje povinnost zachovávat mlčenlivost o všech skutečnostech,
o kterých se dozvěděli v souvislosti s výběrovým řízením.
Poskytnutí informací o zdravotnických zařízeních, účastnících se
výběrového řízení, členy komise se nepovažuje za porušení
povinnosti zachovávat mlčenlivost podle zvláštního zákona.
§ 49
(1) Činnost komise řídí její předseda, kterým je zástupce
okresního úřadu, jde-li o výběrové řízení, jehož vyhlašovatelem je
okresní úřad, nebo zástupce Ministerstva zdravotnictví, jde-li
o výběrové řízení, jehož vyhlašovatelem je Ministerstvo
zdravotnictví.
(2) Komise rozhoduje tajným hlasováním. Komise je schopna se
usnášet, jsou-li přítomny alespoň dvě třetiny členů komise. Pořadí
se stanoví podle počtu získaných hlasů. O průběhu a výsledku
výběrového řízení komise vyhotoví zápis, který podepíše předseda
a všichni přítomní členové komise. Zápis musí obsahovat jména
členů komise a stanovení pořadí přihlášek.
(3) O jednání komise se pořizuje zápis. Předseda komise předá
zápis vyhlašovateli neprodleně po skončení jednání komise. Tím
činnost komise končí.
(4) Náklady spojené s vyhlášením výběrového řízení a činností
komise hradí vyhlašovatel. Náklady spojené s účastí na výběrovém
řízení hradí uchazeč.
§ 50
(1) Nabídky se doručují vyhlašovateli ve lhůtě stanovené podle
§ 47 odst. 2 písm. b). Uchazeč je povinen prokázat, že je oprávněn
poskytovat zdravotní péči v příslušném oboru.
(2) Vyhlašovatel pozve uchazeče na jednání výběrové komise (dále
jen "komise"). Uchazeči, jehož přihláška má formální nedostatky,
které uchazeč neodstraní ve lhůtě stanovené vyhlašovatelem, vrátí
vyhlašovatel přihlášku s uvedením důvodů.
§ 51
(1) Při posuzování přihlášek členové komise přihlížejí zejména
k dobré pověsti zdravotnického zařízení (k dodržování postupu lege
artis), k disciplinárním opatřením uloženým podle zvláštního
zákona, k etickému přístupu k pacientům, ke stížnostem na
poskytování zdravotní péče, ke zjištěným nedostatkům v hospodaření
zdravotnického zařízení, včetně daňových nedoplatků apod.
(2) Po posouzení přihlášek stanoví komise pořadí uchazečů.
§ 52
(1) Vyhlašovatel zaujme stanovisko k výsledkům výběrového řízení
a sdělí je zdravotní pojišťovně. Součástí stanoviska je názor
vyhlašovatele, zda zdravotní pojišťovna plní povinnost podle § 46
odst. 1 věta první.
(2) Zdravotní pojišťovna přihlíží k výsledkům výběrového řízení
a ke stanoviskům vyhlašovatele při uzavírání smluv o poskytování
a úhradě zdravotní péče. Výsledek výběrového řízení a stanovisko
vyhlašovatele nezakládají právo na uzavření smlouvy se zdravotní
pojišťovnou.
ČÁST DEVÁTÁ
USTANOVENÍ SPOLEČNÁ
§ 53
Rozhodování
(1) Na rozhodování zdravotních pojišťoven o náhradách škody
vůči třetím osobám podle § 55,dále ve věcech týkajících se
přirážek k pojistnému a pokut a ve sporných případech ve věcech
placení pojistného, penále, vracení přeplatku na pojistném
a snížení záloh na pojistné se vztahují obecné předpisy o správním
řízení.47) Zdravotní pojišťovny rozhodují platebními výměry, které
jsou vykonatelné podle předpisů o řízení ve věcech
občanskoprávních. O odvolání rozhoduje rozhodčí orgán zdravotní
pojišťovny.
(2) Rozhodčí orgán se skládá z jednoho zástupce zdravotní
pojišťovny, jednoho zástupce Ministerstva zdravotnictví, jednoho
zástupce Ministerstva práce a sociálních věcí, jednoho zástupce
Ministerstva financí, tří zástupců, které určí ze svých členů
Správní rada zdravotní pojišťovny, a tří zástupců, které určí ze
svých členů Dozorčí rada zdravotní pojišťovny. Rozhodčí orgán je
schopen se usnášet, je-li přítomno více než dvě třetiny členů.
K platnosti rozhodnutí je třeba nadpoloviční většiny přítomných
členů. K prvému jednání svolá členy rozhodčího orgánu ředitel
zdravotní pojišťovny. Na tomto prvém jednání si členové rozhodčího
orgánu zvolí ze svého středu předsedu, který nadále svolává a řídí
jednání rozhodčího orgánu.
(3) Rozhodčí orgán může odstraňovat tvrdosti, které by se
vyskytly při uložení pokuty nebo vyměření penále nebo přirážky
k pojistnému. Proti rozhodnutí o odstranění tvrdosti není
přípustný opravný prostředek.
(4) Rozhoduje-li rozhodčí orgán v prvém stupni, použijí se
obdobně ustanovení správního řádu o rozkladu.
(5) Pravomocná rozhodnutí zdravotních pojišťoven podle odstavce
1 jsou přezkoumatelná soudem podle zvláštních předpisů.
------------------------------------------------------------------
47) Zákon č. 71/1967 Sb., o správním řízení (správní řád).
§ 54
Smluvní zdravotní pojištění
(1) Zdravotní pojišťovny jsou vedle provádění zdravotního
pojištění podle tohoto zákona oprávněny provádět rovněž smluvní
zdravotní pojištění pro
a) osoby, které nejsou pojištěnci podle tohoto zákona,
b) pojištěnce ke krytí zdravotní péče přesahující rámec hrazené
péče včetně léčení v cizině.
(2) K provádění smluvního pojištění podle odstavce 1 je třeba
povolení podle zvláštního zákona.48)
------------------------------------------------------------------
48) Zákon ČNR č. 185/1991 Sb., o pojišťovnictví, ve znění
pozdějších předpisů.
§ 55
Náhrada škody
(1) Příslušná zdravotní pojišťovna má právo na náhradu škody
vůči třetím osobám, jestliže vynaložila náklady na péči hrazenou
ze zdravotního pojištění v důsledku jejich zaviněného
protiprávního jednání vůči osobám účastným zdravotního pojištění.
Tato náhrada je příjmem fondů zdravotní pojišťovny.
20% z tohoto příjmu poskytne příslušná zdravotní pojišťovna jako zvláštní příspěvek zdravotnickému zařízení, které poskytlo zdravotní péči. Jestliže se na poskytnutí zdravotní péče podílelo více zdravotnických zařízení, rozdělí příslušná zdravotní pojišťovnatento zvláštní příspěvek těmto zdravotnickým zařízením v poměru nákladů vynaložených na tuto zdravotní péči.
(2) Pro účely náhrady škody jsou zdravotnická zařízení povinna
oznámit příslušné zdravotní pojišťovně úrazy a jiná poškození
zdraví osob, kterým poskytla zdravotní péči, pokud mají důvodné
podezření, že úraz nebo jiné poškození zdraví byly způsobeny
jednáním právnické nebo fyzické osoby. Při nesplnění této povinnosti může příslušná zdravotní pojišťovna uložit zdravotnickému zařízení pokutu až do výše 100.000,-Kč. Oznamovací povinnost mají i orgány Policie České republiky, státní zastupitelství a soudy.
Oznamovací povinnost podle tohoto odstavce se plní do jednoho
měsíce ode dne, kdy se ten, kdo skutečnost oznamuje, o ní
dozvěděl.
(3) Zvláštní příspěvek podle odst.1 se neposkytne zdravotnickému zařízení, které nesplnilo svou oznamovací povinnost podle předchozího odstavce.
(4) Pro účely náhrady škody jsou orgány hygienické služby
povinny poskytnout na vyžádání příslušné zdravotní pojišťovně
zprávy o výsledcích epidemiologických a jiných šetření, která jsou
tyto orgány povinny provádět podle zvláštních předpisů.
(5) Pro účely náhrady škody jsou orgány státního odborného
dozoru nad bezpečností práce a technickými zařízeními a orgány
státní báňské správy povinny poskytnout na vyžádání příslušné
zdravotní pojišťovně výsledky vyšetřování příčin smrtelných,
těžkých a hromadných pracovních úrazů a nemocí z povolání.
(6) Pro účely náhrady škody se údaje podle předchozích odstavců
poskytují bezplatně.