Obecná část
V návaznosti na změny v systému financování poskytovatelů zdravotnických služeb došlo i ke změnám v oblasti vymáhání tzv.regresních náhrad = náhrady škody (nákladů léčení) v souvislosti s újmami na zdraví zaviněnými třetími osobami.
Při dřívější existenci rozpočtového hospodaření zdravotnických organizací (většinou Ústavů národního zdraví) vymáhaly tyto tzv.regresní náhrady zdravotnické organizace samy, a to ve správním řízení. Informace o regresních případech zjišťovaly zdravotnické organizace především samy prostřednictvím svých (zdravotnických) pracovníků.
Výnosy regresních náhrad byly příjmem národních výborů,které rozhodovaly o přerozdělení těchto výnosů ve prospěch jednotlivých zdravotnických zařízení, ale i různých společenských organizací (svaz invalidů apod.).
Pro všechny tyto organizace znamenal podíl na rozdělení výnosu regresních náhrad vždy významný doplňkový zdroj příjmů nad rámec běžného rozpočtu.
Současná právní úprava je postavena na těchto principech:
-1 poskytovatelé zdravotnických služeb nemají žádný podíl na výnosu z regresních náhrad, nepodílejí se však ani na vymáhání těchto náhrad;
-2 regresní náhrady vymáhají příslušné zdravotní pojišťovny, a to na podkladě informací od poskytovatelů zdravotnických služeb;
-3 poskytovatelé zdravotnických služeb mají sice zákonem stanovenou povinnost informovat příslušnou zdravotní pojišťovnu o regresním případu, splnění této povinnosti však není zajištěno ani zákonnou sankcí, ani pozitivní motivací;
-4 zdravotní pojišťovny nemají povinnost ověřovat si, zda poskytovatelé zdravotnických služeb zmíněnou ohlašovací povinnost plní;
-5 vymáhání regresních náhrad neprobíhá ve správním řízení, nýbrž je postaveno na režimu vymáhání běžné náhrady škody podle občanského zákoníku, tedy především soudní cestou;
-6 veškeré výnosy regresních náhrad, ačkoliv mnohonásobně převyšují náklady spojené s jejich vymáháním, jsou příjmem fondů zdravotní pojišťovny. Pro tyto pojišťovny představují významný zdroj příjmů mimo příjmy ze zdravotního pojištění.
Z uvedeného je zřejmé, že současná právní úprava je nevýhodná z těchto důvodů:
-7 vymáhání regresních náhrad jako náhrad škody podle občanského zákoníku je náročnější pro zdravotní pojišťovny a současně znamená zvýšené zatížení pro soudy;
-8 regresní náhrady vymáhají zdravotní pojišťovny, aniž by byla jakýmkoliv reálným způsobem zajištěna jejich informovanost o skutečném počtu a rozsahu regresních případů;
-9 ačkoliv výdaje zdravotních pojišťoven jsou hrazeny z prostředků zdravotního pojištění, je výnos regresních náhrad (doplňkový zdroj finančních prostředků nad rámec zdravotního pojištění) příjmem fondů zdravotních pojišťoven, a to v plném rozsahu. Poskytovatelé zdravotnických služeb mají pouze zákonnou povinnost hlásit zdravotním pojišťovnám regresní případy a s tím spojené nezbytné administrativní činnosti, na výnosu z náhrad nemají však žádný podíl. Doplňkový zdroj, který regresní náhrady představují, tedy není užíván ani zčásti při poskytování zdravotnických služeb, nýbrž ve sféře administrativy zdravotních pojišťoven.
Smyslem tohoto návrhu novely zákona je odstranění výše uvedených nesprávností. Předmětem návrhu jsou tyto změny:
-10 převedení režimu vymáhání tzv.regresních náhrad do jednoduššího a levnějšího správního řízení (s ponecháním dvojinstančního rozhodování a soudního přezkumu);
-11 zavedení sankcí pro poskytovatele zdravotnických služeb při nesplnění zákonné ohlašovací povinnosti;
-12 zavedení povinnosti zdravotních pojišťoven kontrolovat u poskytovatelů zdravotnických služeb plnění ohlašovací povinnosti;
-13 rozdělení výnosu tzv.regresních náhrad mezi zdravotní pojišťovny a poskytovatele zdravotnických služeb. Tímto opatřením je sledována jak pozitivní motivace k dobrovolnému plnění zákonné ohlašovací povinnosti, tak snaha o spravedlivější rozdělení doplňkových finančních zdrojů nad rámec prostředků zdravotního pojištění.
Zvláštní část:
K bodu 1:
Do výčtu povinností revizních lékařů a dalších odborných pracovníků zdravotních pojišťoven se doplňuje povinnost kontrolovat plnění zákonné oznamovací povinnosti.
Vzhledem k tomu, že plnění této povinnosti nelze kontrolovat jinak než z údajů zdravotnické dokumentace, je možné tuto kontrolní povinnost svěřit jen těm pracovníkům, kteří jsou zavázáni povinnou mlčenlivostí zdravotnických pracovníků. Pouze revizní lékaři (případně další odborní pracovníci zdravotních pojišťoven) jsou schopni posoudit, zda v konkrétním případě bylo či nebylo odůvodněné podezření, že úraz nebo jiné poškození zdraví byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby a zda tedy měla či neměla být zákonem stanovená oznamovací povinnost splněna.
K bodu 2:
Rozhodování o náhradách škod podle § 55 (regresní náhrady) se tímto návrhem přiřazuje do skupiny těch rozhodnutí zdravotních pojišťoven, která byla provedena podle obecných předpisů o správním řízení (správního řádu). Tento návrh má za účel zjednodušit řízení v těchto věcech.
V praxi by tato změna neměla vyvolat žádné zvláštní obtíže, protože jde zčásti o návrat k dřívějšímu systému a řada pracovníků v této oblasti dříve v regresním řízení podle správního řádu postupovala. Určitý negativní vliv může mít tato změna na objem práce odvolacího rozhodčího orgánu, nicméně ve srovnání se současným procesním režimem by se mělo jednat jednoznačně o úsporu času i nákladů nejen u zdravotních pojišťoven, ale rovněž u soudů.
K bodu 3 a 5:
Poskytnutí zvláštního příspěvku ve výši 20% výnosu z regresních náhrad příslušnému (příslušným) zdravotnickému zařízení (zdravotnickým zařízením) má za účel jednak přispět ke spravedlivějšímu rozdělení tohoto výnosu, jednak vytvořit určitý pozitivní motivační prvek pro plnění oznamovací povinnosti zdravotnických zařízení vůči zdravotním pojišťovnám o zaviněných úrazech a jiných újmách na zdraví. Ačkoliv je v dalších bodech navrhované novely navrhována i finanční sankce za nesplnění této oznamovací povinnosti jako opatření represivní, jsou navrhovatelé toho názoru, že kromě represe má v zákoně být obsažena i motivace pozitivní. V bodu 5 je také navrhována přímá vazba na poskytnutí zvláštního příspěvku jen v případě, že zdravotnické zařízení svou oznamovací povinnost vůči pojišťovně splní.
Pokud jde o výši zvláštního příspěvku, může být navrhovaných 20% předmětem diskuse. Navrhovatelé vycházejí z rozličných zkušeností z dřívější doby, kdy rozdělování výnosu regresních náhrad nebylo obsaženo přímo v právním předpise, ale podléhalo individuálnímu každoročnímu rozhodnutí příslušného národního výboru. Praxe tedy byla různá případ od případu. Navrhovatelé vycházejí z odhadu, že výše 20% je dostatečně motivující pro zdravotnická zařízení a současně nepovede k žádnému výraznému a nespravedlivému snížení finančních zdrojů zdravotních pojišťoven.
K bodu 4:
V současné podobě sice zákon stanoví zdravotnickým zařízením oznamovací povinnost tzv.regresních případů zdravotním pojišťovnám, splnění této povinnosti však není zajištěno žádnou sankcí. Na druhé straně například povinnost zaměstnavatelů zasílat zdravotním pojišťovnám kopie záznamů o pracovních úrazech podle § 45 odst.4 je do určité míry analogická se zmíněnou povinností zdravotnických zařízení a sankce v tomto případě v zákoně nechybí. Je tedy navrhována obdobná sankce, a to až do výše 100.000 Kč.
Pokud jde o výši této sankce, je úmyslně ponecháno na rozhodnutí příslušné pojišťovny, v jaké míře bude uplatněna (obdobně jako u sankce zaměstnavatelům u povinnosti hlásit pracovní úrazy), neboť je v individuálním případě jistě nutno vzít v úvahu mnoho okolností. Vrchní hranice pokuty se navrhuje ve stejné výši jako u § 45 odst.4, a to právě s ohledem na zmíněnou analogii.
K čl.II:
Účinnost této novely zákona se navrhuje na 1.7.1999 s ohledem na nutnost určitého nepříliš dlouhého období nezbytného k administrativní přípravě ve zdravotních pojišťovnách.
Závěr
Tento návrh novely zákona není v rozporu ani s ústavním pořádkem České republiky, ani s mezinárodními smlouvami podle čl.10 Ústavy.
Při schválení tohoto návrhu Parlamentem ČR lze očekávat zlepšení v plnění oznamovací povinnosti zdravotnických zařízení a tím ke zvýšení počtu případů, ve kterých dochází k náhradě škody za zaviněné úrazy a jiné újmy na zdraví fyzickými či právnickými osobami. V přímé souvislosti s tím by se tedy měl zvýšit výnos z těchto náhrad a mělo by tedy dojít ke zvýšení objemu finančních prostředků jak pro zdravotní pojišťovny, tak (nově) pro poskytovatele zdravotnických služeb. V souvislosti s přijetím této novely nelze očekávat žádné přímé dopady na státní rozpočet České republiky.
Negativní finanční dopad této novely lze očekávat na ty subjekty (fyzické či právnické osoby), které zaviní úraz či jinou újmu na zdraví účastníkům zdravotních pojišťoven.
Vzhledem k tomu, že při současné absenci kontroly plnění oznamovací povinnosti zdravotnických zařízení se strany zdravotních pojišťoven není možno odhadnout, jaká část zaviněných úrazů či jiných poškození na zdraví je vůbec oznamována a do jaké míry je tedy náhrada škody vymáhána, nelze ani přibližně odhadnout, jaký finanční přínos pro zdravotní pojišťovny i pro zdravotnická zařízení bude přijetí této novely zákona znamenat.
V Praze dne