Novela z. o veřejném zdravotním pojištění

1. Zhodnocení platného právního stavu a vysvětlení nezbytnosti nové úpravy v jejím celku

Dětská centra jsou dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, poskytovateli zdravotních služeb. Zdravotní služby poskytují na základě oprávnění k poskytování zdravotních služeb, které je udělováno krajským úřadem, v jehož správním obvodu je zařízení a v němž jsou služby poskytovány. Tomu odpovídá také povinné personální zabezpečení, které tvoří odborný tým zdravotnických pracovníků - pediatr, dětské sestry, fyzioterapeut, klinický psycholog, zdravotně sociální pracovník a sestra se specializací ve výchovné péči.

V současné době procházejí tato zařízení více či méně přirozenou transformací, kdy se minimalizuje počet zdravých dětí do tří let věku a naopak se jejich činnost posouvá směrem k péči o děti s těžkým zdravotním postižením. V rámci zdravotního systému je často návazným stupněm zdravotní služby, která přebírá dítě z nemocnice nebo porodnice do dlouhodobé chronické péče. Jedná se o následnou ošetřovatelskou péči, jejímž účelem je udržení a podpora zdraví a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb změněných nebo vzniklých v souvislosti s poruchou jejich zdravotního stavu, a to včetně paliativní a hospicové péče. Cílem je zmírňování utrpení a zachování kvality života dítěte, které trpí nevyléčitelnou nemocí. Takováto péče není omezena časem, běžně trvá i několik let, což je důvodem dlouhodobých pobytů těchto dětí v zařízení.

Tyto děti vyžadují velmi intenzivní 24 hodinovou ošetřovatelskou péči – podávání kyslíku, sledování životních funkcí s okamžitým řešením změn, časté odsávání a čištění dýchacích cest, péči o kůži s prevencí proleženin, polohování, denní rehabilitaci, pravidelné podávání medikace, šetrné krmení s využitím alternativních metod. Jsou to nepohyblivé, ležící děti s těžkou psychomotorickou retardací, nekomunikující, s progredujícím onemocněním a s tzv. infaustní (smrtelnou) prognózou. Jedná se o děti se závažnými diagnózami, které jsou trvale upoutané na lůžko, často vyživované PEG, tracheostomované.

Příklady diagnóz typických pro cílovou skupinu dětí se zdravotním znevýhodněním v dětských centrech:

- dětská mozková obrna – různé stavy po hypoxických epizodách či krvácení do mozku během porodu

- těžké metabolické poruchy

- vrozené orgánové a vývojové vady

- předčasně narozené děti se závažným zdravotním postižením

- genetické syndromy

- stavy po úrazech, tonutí, děti ve vigilním kómatu

- hydrocefalie, mikrocefalie, aj.

Tyto děti jsou zde na žádost rodičů. Rodiče rozhodně neztrácejí právo na své děti a děti na své rodiče. Pro děti jsou umožněny neomezené návštěvy i s možností ubytování rodiny pro delší setkání. Jsou zacvičováni v ošetřovatelských technikách, a pokud to dovolí zdravotní stav dítěte, mohou si je brát na určitou dobu domů, dle přání doprovázet k vyšetřením v odborných poradnách.

Dětská centra jsou také významnými poskytovateli krátkodobé zdravotní odlehčovací péče pro rodiny, které o děti s těžkým postižením pečují doma. Vzhledem k náročnosti péče, která často vede k únavě a vyčerpání rodičů, je potřeba, aby rodiče v péči mohl někdo zastoupit. Nabídka kvalitní a kvalifikované péče, která bezprostředně reaguje na změny zdravotního stavu jejich dítěte, umožní rodině alespoň na čas vydechnout, žít běžným životem a mít prostor věnovat se i svým zdravým dětem. Tento typ služby je zároveň prevencí dlouhodobému umístění dítěte do ústavní péče.

Na rozdíl od ostatních zdravotních služeb v České republice, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, je ale v tomto případě úhrada zdravotních služeb zajišťována pouze z rozpočtu zřizovatele zařízení, kterým je obvykle kraj. Okrajovým zdrojem financování je příspěvek rodiče nebo jiné osoby odpovědné za výchovu dítěte podle § 44 zákona o zdravotních službách. Většina dětských center financuje také část svých nákladů ze soukromých darů fyzických a právnických osob.

Veřejné zdravotní pojištění se na financování zdravotních výkonů prováděných v rámci těchto služeb vůbec nepodílí, a to i přesto, že do systému veřejného zdravotního pojištění za tyto pojištěnce stát platbu odvádí. Tato skutečnost se jeví jako nespravedlivá diskriminace vybrané skupiny pojištěnců, obzvlášť, jsou-li to děti, které bez svého zavinění potřebují velký podíl zdravotní péče. Výše popsaná role dětských center specializujících se na následnou ošetřovatelskou péči o těžce zdravotně postižené děti je v síti poskytovatelů zdravotních služeb v mnoha ohledech specifická, nezastupitelná a nenahraditelná jiným typem zařízení. Je proto logická snaha o to, aby i tito poskytovatelé zdravotních služeb měli možnost vícezdrojového financování a mohli čerpat prostředky za své klienty z veřejného zdravotního pojištění stejně jako ostatní poskytovatelé.

Při dosavadních úvahách nad změnou financování se jeví jako optimální výkonový typ úhrad. Níže jsou uvedeny nejčastější zdravotní výkony prováděné v dětských centrech, které by mohly být dalším zdrojem financování jejich činnosti.

Jedná se o výkony lékaře, který u dlouhodobě nemocných dětí vykonává činnosti běžné v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost i lékaře působícího na dětském lůžkovém oddělení nemocnic. Časté a neočekávané změny zdravotního stavu dítěte vyžadují rychlé reagování na tyto situace, které se daří zvládat v převážné většině bez nutnosti převozu na akutní nemocniční lůžko.

Dále jsou to činnosti v náplni práce dětské sestry bez odborného dohledu, které zahrnují např. činnosti komplexní ošetřovatelské péče, poskytování preventivní, diagnostické, léčebné, neodkladné a dispenzární péče, zajištění a provádění vyšetření biologického materiálu, edukaci zákonného zástupce dítěte ve výchově a ošetřovatelské péči. Velmi náročná je například péče o permanentní katétry, které nejčastěji představují tracheostomické kanyly. Ty umožňují dítěti podporu dýchání v případech respirační dysfunkce, ale v případě infektu doprovázeného zvýšenou sekrecí je nutnost jejího odsávání i několikrát za hodinu v průběhu 24 hodin.

Důležitou součástí péče u dětí se závažným zdravotním stavem je fyzioterapie. Rehabilitační metody a techniky snižují rizika komplikací základního onemocnění či postižení a dítě udržují v relativně kompenzovaném stavu. Pravidelné cvičení zabraňuje předčasnému vzniku kontraktur, a tím umožňuje šetrnější a pro dítě nebolestivou manipulaci v rámci ošetřovatelského procesu.

Seznam analogických zdravotních výkonů hrazených zdravotními pojišťovnami, které ovšem nejsou hrazeny v dětských centrech (výběr nejfrekventovanějších):

1. Komplexní vyšetření dětským lékařem. 2. Kontrolní vyšetření dětským lékařem. 3. Cílené vyšetření dětským lékařem. 4. Edukační pohovor lékaře s nemocným či rodinou. 5. Psychoterapie podpůrná prováděná lékařem. 6. Komplexní psychologické vyšetření. 7. Pravidelné očkování. 8. Kvantitativní stanovení CRP. 9. Zavedení nebo ukončení odborné zdravotní péče, administrativní činnost

sestry.

10. Ošetřovatelská intervence. 11. Aplikace léčebné terapie I. M., S. C., I.V. 12. Aplikace inhalační léčebné terapie, oxygenoterapie. 13. Péče o ránu. 14. Ošetřování stomií. 15. Zavedení gastrické sondy pro enterální výživu. 16. Komplex – klysma, laváže, ošetření permanentních katétrů a zavádění

permanentních katétrů.

17. Odběr krve ze žíly u dětí do 10 let. 18. Odběr krve ze žíly u dítěte nad 10 let. 19. Analýza moči chemicky. 20. Pulzní oxymetrie. 21. Sedimentace erytrocytů. 22. Kineziologické vyšetření prováděné fyzioterapeutem. 23. Kontrolní kineziologické vyšetření. 24. Léčebná tělesná výchova – instruktáž a zácvik pacienta a jeho rodinných

příslušníků

25. Individuální kinezioterapie I. 26. Individuální kinezioterapie II. 27. Vodoléčba. 28. Techniky měkkých tkání. 29. Mobilizace páteře a periferních kloubů. 30. Bonifikační výkon za práci sestry v nepřetržitém provozu. 31. Bonifikační výkon za práci zdravotní sestry v době od 22. – 6. h. 32. Bonifikační výkon za práci zdravotní sestry v době pracovního volna nebo

pracovního klidu.

2. Předpokládaný hospodářský a finanční dosah navrhované úpravy, zejména nároky na státní rozpočet a rozpočty krajů a obcí

Navrhovaná právní úprava nebude mít dopad na státní rozpočet, neboť peníze jsou v rámci pojistného za tyto děti odváděny a nacházejí se na účtech zdravotních pojišťoven, odkud by měly být uvolněny. Navrhovaná úprava bude mít dopad na ostatní veřejné rozpočty (rozpočty krajů), které mohou uspořené finanční prostředky použít na jiné pro kraj potřebné účely.

Kvantifikace výkonů je průměrem z údajů šesti krajů, které poskytly data sedmi dětských center, v nichž se poskytují zdravotní služby. Bodová hodnota výkonu je odvozena od hodnoty existujících analogických výkonů. Nebylo možné provést detailní analýzu všech výkonů prováděných dle výše uvedeného výběru. Metodika výpočtu roční úhrady hrazených zdravotních služeb byla zvolena jako násobek bodové hodnoty výkonu, hodnoty bodu ve výši 1,04 Kč a počtu výkonů/rok 2018 (kvalifikovaný odhad).

ZUM a ZULP lze za uvedené období vyjádřit pouze jako celkové náklady za léky a zdravotnický materiál tak, jak jsou vykázány v roční účetní závěrce dětských center.

Četnost prováděných výkonů s uvedením průměrné hodnoty (údaje za 7 dětských center)

Hodnota Počet1,04 Kč Orientačníbodu výkonů bodové na

Název výkonuohodnocení

Cena jedno jednoho jednohoÚhrada DC/rok DC výkonu výkonu /rok

Zavedení nebo ukončení odborné zdravotní péče,

82 383 398 Kč 32 662 Kč

administrativní činnost

sestry

Ošetřovatelská intervence

20860 57 59 Kč 1 236 581 Kč

10 min

Aplikace léčebné terapie

120 62 64 Kč 7 738 Kč

i.m., s.c., i.v.

Aplikace inhalační léčbné

1344 64 67 Kč 89 438 Kč

terapie, oxygenoterapie Komplex - klysma, laváže, ošetření permanentních katetrů a3863 67 70 Kč 269 144 Kč zavádění permanentních

katetrů

Ošetření stomií 2450 79 82 Kč 201 292 Kč Mobilizace páteře a

49 175 182 Kč 8 918 Kč

periferních kloubů Odběr biologického materálu jiného než krev

154 118 123 Kč 18 899 Kč

na kvantitativní bakteriologické vyšetření Odběr krve ze žíly u dětí

160 124 129 Kč 20 634 Kč

do 10 let

Odběr krve ze žíly u dětí

1 95 99 Kč 99 Kč

nad 10 let

Analýza moči chemicky 95 95 99 Kč 9 386 Kč Pulsní oxymetrie 526 78 81 Kč 42 692 Kč Sedimentace erytrocytů 6 86 89 Kč 511 Kč Zavedení gastrické sondy

177 59 61 Kč 10 834 Kč

k enterální výživě Psychoterapie podpůrná prováděná lékařem34 226 235 Kč 8 092 Kč nepsychiatrem Edukační pohovor lékaře

63 226 235 Kč 14 875 Kč

s nemocným či rodinou Pravidelné očkování

29 185 192 Kč 5 525 Kč

podle předpisů.....

CRP 85 103 107 Kč 9 105 Kč

Kineziologické vyšetření 16 167 174 Kč 2 754 Kč Kontrolní kineziologické

58 111 115 Kč 6 696 Kč

vyšetření Individuální

278 524 545 Kč 151 421 Kč

kinezioterapie I. Vodoléčba II. 85 117 122 Kč 10 360 Kč Techniky měkkých tkání 641 141 147 Kč 93 996 Kč Komplexní vyšetření

38 707 735 Kč 27 836 Kč

pediatrem

Cílené vyšetření

58 358 372 Kč 21 541 Kč

pediatrem

Kontrolní vyšetření

58 179 186 Kč 10 797 Kč

pediatrem

Komplexní vyšetření

28 587 610 Kč 17 181 Kč

psychologem Kontrolní vyšetření

32 294 306 Kč 9 697 Kč

psychologem CELKEM za výkony 2 338 703 Kč Léčiva 110 000 Kč Zdravotnický materiál 95 000 Kč CELKEM na jedno

DC/rok 2 543 703 Kč

Celkový dopad do systému veřejného zdravotního pojištění lze odvodit ze zaslaných údajů jednotlivých krajů (včetně Magistrátu hlavního města Prahy). Celkové dopady tak lze s ohledem na výše uvedenou tabulku odhadovat na zhruba 30 mil. Kč.

3. Zhodnocení souladu navrhované právní úpravy s mezinárodními smlouvami podle čl. 10 Ústavy a s ústavním pořádkem České republiky

Jak opakovaně judikoval Ústavní soud České republiky, právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného zdravotního pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. (viz. např. Pl ÚS 35/95). Jestliže tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti.

V nálezu Pl. ÚS 2/15 Ústavní soud řešil charakter systému zdravotního pojištění (resp. sociálního zabezpečení jako takového) a kromě jiného uvedl, že ve vztahu ke svým státním občanům ústavní pořádek předepisuje konkrétní opatření, jehož prostřednictvím má stát zabezpečit finanční dostupnost zdravotní péče, přičemž tímto opatřením je zajištění účasti na systému veřejného zdravotního pojištění.

Veřejné zdravotní pojištění se však na financování zdravotních výkonů prováděných v rámci výše uvedených služeb v dětských centrech vůbec nepodílí, a to i přesto, že do systému veřejného zdravotního pojištění za tyto pojištěnce stát platbu odvádí.

Česká republika je povinna respektovat právo každého na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně fyzického a duševního zdraví podle čl. 12 odst. 1 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech, vyhlášeného pod č. 120/1976 Sb. Zde je třeba uvést, že se jedná o postulát, který se podle odstavce 2 citovaného článku skládá z různých opatření, včetně zlepšení všech stránek vnějších životních podmínek a průmyslové hygieny. Pokud se týká samotné zdravotní péče, je obsažena v ustanovení odst. 2 písm. d) citovaného článku 12 Mezinárodního paktu, kde se státy zavázaly k vytvoření podmínek, které by zajistily všem lékařskou pomoc a péči v případě nemoci.

S ohledem na výše uvedené je zákonné zakotvení bezplatné zdravotní péče pro děti v dětských centrech v souladu s ústavním pořádkem a mezinárodními smlouvami, jimiž je Česká republika vázána. Navrhovaná novela odstraňuje diskriminaci při zajišťování finanční péče.