Novela z. o zdravotních službách

Obecná část

1. Zhodnocení platného právního stavu, včetně zhodnocení současného stavu ve vztahu k zákazu diskriminace a ve vztahu k rovnosti mužů a žen v rozsahu podle čl. 4 odst. 1 písm. f)

   1. Dětské domovy pro děti do 3 let

      1. Platná a účinná právní úprava (přehled)

Předložený návrh přináší dvě zásadní změny platné právní úpravy. První z nich spočívá ve zrušení dětských domovů pro děti do 3 let věku („bývalé“ kojenecké ústavy), které existují jako zařízení upravené v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách ve znění pozdějších předpisů. Podle § 43 tohoto zákona v dětských domovech pro děti do 3 let věku jsou poskytovány zdravotní služby a zaopatření dětem zpravidla do 3 let věku, které nemohou vyrůstat v rodinném prostředí, zejména dětem týraným, zanedbávaným, zneužívaným a ohroženým ve vývoji nevhodným sociálním prostředím nebo dětem zdravotně postiženým. Zaopatřením se rozumí stravování, ubytování, ošacení a výchovná činnost. Dětské domovy pro děti do 3 let věku mohou poskytovat též ubytování ženám v průběhu těhotenství, je-li z důvodů nepříznivé životní situace ohroženo jejich zdraví.

Dětské domovy pro děti do 3 let věku jsou ve své současné platné a účinné právní úpravě zdravotním ústavem. Současně doplňují systém zařízení ústavní výchovy, když tato jsou upravena v zákoně č. 109/2002 Sb., o výkonu ústavní výchovy nebo ochranné výchovy ve školských zařízeních a o preventivně výchovné péči ve školských zařízeních a o změně dalších zákonů, případně také v zákoně č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů, kde se nachází právní úprava zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc.

Samotný důvod zakotvení dětských domovů do 3 let věku v zákoně o zdravotních službách, a tedy jejich oddělení od právní úpravy ostatních zařízení, včetně dětských domovů a dětských domovů se školou pro děti od tří let věku, lze přitom z právního hlediska toliko odhadovat. Lze předpokládat, že se jednalo o přesvědčení odpovídající tehdejšímu stavu nazírání na problematiku péče a výchovy dětí do tří let věku, kterému hověla představa nutné či potřebné zdravotní péče a až sekundárně poskytování nutných a pro život potřebných sociálních a výchovných podnětů. Důvodová zpráva z hlediska odůvodnění existence a zřízení dětských domovů pro děti do 3 let věku nestanovovala ničeho, toliko se zabývala financováním pobytu dětí v zařízení. Výzkumná zpráva Lumos (www.wearelumos.com) zpracovaná ke stavu dětských domovů pro děti do 3 let věku v České republice v dubnu 2018 uváděla, že primárním důvodem pro zřízení dětských domovů pro děti do 3 let věku byla kolektivní pobytová péče, její podstatou však nebylo zdůraznění zdravotní péče o děti zdravotně handicapované, zdravotní povaha služby souvisela s nízkým věkem umísťovaných dětí.

Do dětského domova pro děti do 3 let věku je možné dítě umístit na základě soudního rozhodnutí vydaného v řízení péče soudu o nezletilé podle § 466 a násl. zákona č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních, ve znění pozdějších předpisů, a to v souladu s ustanoveními § 971 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů. Podle § 971 tohoto právního předpisu je možné u dítěte nařídit ústavní výchovu, pouze jsou-li výchova dítěte nebo jeho tělesný, rozumový či duševní stav, anebo jeho řádný vývoj vážně ohroženy nebo narušeny do té míry, že je to v rozporu se zájmem dítěte, anebo jsou-li tu vážné důvody, pro které rodiče dítěte nemohou jeho výchovu zabezpečit, může soud jako nezbytné opatření také nařídit ústavní výchovu. Soud tak učiní zejména tehdy, kdy dříve učiněná opatření nevedla k nápravě, přitom vždy zvažuje, zda není na místě dát přednost svěření dítěte do péče fyzické osoby. K umístění dítěte do dětského domova pro děti do 3 let věku může dojít také předběžným opatřením vydaným podle § 16 zákona o sociálně-právní ochraně dětí, § 924 občanského zákoníku a § 452 a násl. zákona o zvláštních řízeních soudních. Do dětského domova pro děti do 3 let věku může být dítě přijato i na základě žádosti k tomu oprávněné osoby (zákonný zástupce dítěte).

2. Aktuální stav dětských domovů pro děti do 3 let věku

Dětské domovy jsou s ohledem na svůj primární účel, jímž je kolektivní péče o děti velmi nízkého věku, podrobně sledovány odbornou veřejností. Podle zprávy Lumos z roku 2019 funguje v České republice 25 zařízení poskytující služby odpovídající bývalým kojeneckým ústavům. Převážná většina těchto zařízení je provozována jako dětská centra¹, u 18 z těchto zařízení funguje současně zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc legislativně zakotvené v zákoně o sociálně-právní ochraně dětí (viz výše).

Typickým znakem dětských center je souhrnný charakter jimi poskytovaných služeb, kdy zdravotní služby poskytované podle zákona o zdravotních službách nejsou v porovnání s ostatními službami v převaze. Fakticky se tak v případě dětských center jedná o kumulaci více zařízení podřaditelných pod více právních předpisů, což vede velmi často k mylnému dojmu, že dětské centrum jako komplexní zařízení je legislativně ukotveno. Dětská centra tyto služby v současné době neregistrují podle platných zákonů a provozují je jako součást dětského domova pro děti do 3 let. Podle zprávy Lumos poskytují dětská centra následující služby (https://www.wearelumos.org/vyzkumy/):

• Pobytová péče pro děti od 0 do 3 let věku.

Tato péče je poskytována podle § 43 a násl. zákona o zdravotních službách a spočívá v zabezpečení komplexní péče o děti, které musí být z důvodu své životní situace umístěny do dětského domova pro děti do 3 let věku. Dětem, které takto pobývají v dětském domově, je však poskytována nejen zdravotní péče jako taková (lékařská, ošetřovatelská, rehabilitační), ale také péče výchovná, psychologická a sociálně-právní.

• Pobytová péče pro děti od 4 do 6 let věku.

Ačkoli jsou dětské domovy pro děti do 3 let věku určeny primárně pro děti menší, vychází soudobá praxe z textu právní úpravy, který umístění dítěte staršího do tohoto ústavu nevylučuje (použití termínu „zpravidla“). Právní zakotvení této péče však již v souladu s výše uvedeným vychází ze zákona č. 109/2002 Sb. Sb., o výkonu ústavní výchovy nebo ochranné výchovy ve školských zařízeních a o preventivně výchovné péči ve školských zařízeních a o změně dalších zákonů. Obsah péče o tyto děti je však v realitě v rámci dětských domovů pro děti do 3 let věku v podstatě stejný jako obsah péče o děti do 3 let věku. Jak ukázal průzkum Asociace Dítě a rodina v roce 2019 (www.ditearodina) většinu personálu tvoří zdravotní sestry, což pak znamená, že jde o jiný obsah péče než v zařízení pro děti starší 3 let podle zákona č. 109/2002 Sb., kde není kladen takový důraz na zdravotní aspekty, ale na vzdělávání a výchovu.

• Služby zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc.

Jak bylo výše uvedeno, u řady dětských center funguje současně zařízení podle § 42 a násl. zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí. Tato zařízení poskytují podle § 42 ochranu a pomoc dítěti, které se ocitlo bez jakékoliv péče nebo jsou-li jeho život nebo příznivý vývoj vážně ohroženy anebo ocitlo-li se dítě bez péče přiměřené jeho věku, jde-li o dítě tělesně nebo duševně týrané nebo zneužívané anebo o dítě, které se ocitlo v prostředí nebo situaci, kdy jsou závažným způsobem ohrožena jeho základní práva. Ochrana a pomoc takovému dítěti spočívá v uspokojování základních životních potřeb, včetně ubytování, v zajištění zdravotních služeb a v psychologické a jiné obdobné nutné péči. Z legislativního hlediska je třeba přitom dětský domov pro děti do 3 let věku a ZDVOP (zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc) od sebe odlišovat, každé zařízení má odlišný zákonný režim. V důsledku toho, že jsou zařízení souhrnně označována jako dětská centra, respektive jsou takto označovány dětské domovy pro děti do 3 let věku, může vznikat mylný dojem, že dětská centra sdružující více zařízení, respektive zdravotní a sociální služby v rámci jednoho zařízení jsou již legislativně v podobě jednoho komplexního zařízení ukotvena.

• Respitní (odlehčovací) pobyty pro děti s těžkým zdravotním postižením ve věku 0-6 let.

Tyto služby jsou realizovány v rámci krátkodobých, maximálně několikatýdenních pobytů. Poskytování odlehčovacích služeb vyplývá z ustanovení § 44 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. Cílová skupina těchto služeb může být různá, může jít o děti s těžkým zdravotním postižením, které vyžadují specializovanou zdravotní péči nebo např. o služby pro děti v péči pěstounů (např. DC Ostrůvek Olomouc). Tyto služby již fakticky s dětským domovem pro děti do 3 let věku nemají z pohledu právní úpravy nic společného.

• Stacionář pro děti se zdravotním postižením (děti ve věku 0-6 let).

Poskytování těchto služeb je rovněž legislativně zakotveno v zákoně č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (§ 46 a 47). Součástí poskytovaných služeb jsou i zdravotní úkony, rehabilitace a fyzioterapie. I v případě těchto služeb nejde o služby primárně vyplývající z právní úpravy, která se týká dětských domovů pro děti do tří let věku.

• Ambulantní a terénní zdravotní péče a poradenství.

Jedná se o služby poskytované na základě zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, zejména v oblasti pediatrické péče, bazální stimulace, dětské psychologie a neurologie. Terénní zdravotní péče má své uplatnění zejména v rodinách s dětmi se zdravotním postižením.

Dětská centra vedle výše uvedených služeb poskytují také služby sociální a poradenské, jež vyplývají ze zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, případně zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, zpravidla pak sociální poradenství, sociálně aktivizační služby pro rodinu, uzavírání dohod o výkonu pěstounské péče a poskytování výchovné a poradenské činnosti osobě pečující o dítě svěřené jí do pěstounské péče. Dále pak v souladu se zákonem č. 247/2014 Sb., o poskytování služby péče o děti v dětské skupině a o změně souvisejících zákonů služby péče o dítě v dětské skupině, případně i služby jeslí, jejichž činnost podle zákona o zdravotních službách byla ukončena, proto není jejich činnost jako zdravotnického zařízení nyní legislativně ukotvena.

V případě některých dětských center jsou podle zprávy Lumos z roku 2018 umožňovány také pobyty dětí s matkou, případně pobyty těhotných matek a edukační pobyty pro rodiče. Obsahově se jedná o kombinaci služeb azylového domu podle § 57 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a sociálně aktivizační služby podle § 65 téhož zákona. Zákon o zdravotních službách přitom v § 43 odst. 2 přitom umožňuje poskytnout pouze ubytování těhotným ženám z důvodu ohrožení jejich zdravotního stavu, poskytnutí samotného ubytování, případně edukace také není fakticky tímto ustanovením kryto.

Z průzkumu Lumos (realizovaného na jaře 2018) vypadala tedy struktura služeb poskytovaných dětskými centry následovně:

Zdroj: https://lumos.contentfiles.net/media/assets/file/SHRNUTI_DD3_LUMOS.PDF

Na základě údajů ze zprávy Lumos vyplývá, že dnes poskytují dětská centra ze 41 % služby, které spadají do zdravotní gesce, z 40 % služby spadající do gesce sociální a z 19 % služby spadající do gesce školství²:

GRAF 1 (Zdroj: https://lumos.contentfiles.net/media/assets/file/SHRNUTI_DD3_LUMOS.PDF)

3. Finanční zajištění činností dětských domovů pro děti do 3 let věku

Činnost dětských center je s ohledem na rozmanitost jimi poskytovaných služeb financována z více zdrojů. Samotné dětské domovy pro děti do 3 let věku provozované podle § 43 a násl. zákona o zdravotních službách nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, neboť to vylučuje § 15 odst. 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. V souladu s tímto ustanovením jsou zdravotní služby poskytované v dětských domovech do 3 let věku zdravotnickými pracovníky, kteří jsou zaměstnanci poskytovatele zdravotních služeb v tomto zařízení, hrazeny z rozpočtu zřizovatele. Podle § 44 zákona o zdravotních službách jsou osoby povinné výživou k dítěti povinny přispívat poskytovateli zdravotních služeb v dětských domovech pro děti do 3 let věku na úhradu zaopatření dítěte a popřípadě též jeho průvodce. Výše příspěvku je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 56/2012 Sb., o příspěvku na úhradu zaopatření dítěte a jeho průvodce v dětském domově pro děti do 3 let věku a činí za den pobytu, jde-li o dítě do 1 roku věku 45 Kč, od 1 roku věku do 3 let věku 50 Kč, a od 3 let věku 55 Kč. U průvodce dítěte činí tato částka 150 Kč denně (§ 1 vyhlášky). Příspěvek se hradí za kalendářní měsíc podle počtu dnů pobytu dítěte a jeho průvodce v dětském domově. Den propuštění z dětského domova se nezapočítává (§ 2 vyhlášky). Příspěvek na zaopatření se hradí přímo na účet poskytovatele zdravotních služeb poskytujícího zdravotní služby a zaopatření v dětském domově, je však možné, aby se osoba povinná výživou s poskytovatelem dohodla na úhradě příspěvku i odlišně (§ 3 vyhlášky).

Nežijí-li osoby povinné výživou ve společné domácnosti, je povinna hradit příspěvek na úhradu zaopatření dítěte osoba, jíž je dítě svěřeno do výchovy. Podle § 44 odst. 2 zákona o zdravotních službách se příspěvek na úhradu zaopatření dítěte sníží na rozdíl prokázaného příjmu a součtu životního minima osoby povinné výživou a osob s ní společně posuzovaných a částky potřebné na úhradu normativních nákladů na bydlení podle zvláštního právního předpisu, předloží-li osoby povinné výživou dítěte poskytovateli doklady, kterými prokáží, že by jejich příjmy po zaplacení příspěvku na úhradu zaopatření dítěte poklesly pod součet životního minima domácnosti a normativních nákladů na bydlení. Do životního minima domácnosti se nezapočítává životní minimum dítěte umístěného v dětském domově pro děti do 3 let věku. Příspěvek na úhradu zaopatření dítěte se nevyžaduje, je-li nižší než 100 Kč měsíčně. Dojde-li ke změně výše příjmu domácnosti, jsou osoby povinné výživou, které hradí příspěvek na úhradu zaopatření dítěte, povinny tuto změnu sdělit poskytovateli do 15 dnů ode dne, kdy k této změně došlo.

Činnost dětských center jako dětských domovů pro děti do 3 let věku je tedy převážně hrazena z prostředků zřizovatele, naproti tomu příspěvek na úhradu zaopatření slouží spíše jako okrajový zdroj financování dětských domovů pro děti do 3 let věku. Pokud jsou u dětských center také zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc, má podle § 42g zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů, zřizovatel nárok na státní příspěvek za pobyt a péči poskytovanou nezletilému dítěti v tomto zařízení na základě rozhodnutí soudu nebo na základě žádosti obecního úřadu obce s rozšířenou působností. Zřizovatel zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc je však povinen využít státní příspěvek pouze pro zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc, v němž je dítě umístěno.

Činnost dětských domovů pro děti do 3 let věku je pak částečně hrazena i ze soukromých darů fyzických a právnických osob.

Sociální služby poskytované dětskými centry jsou financovány obvykle z příspěvku zřizovatele určeného pro dětský domov pro děti do 3 let, protože jsou deklarovány jako součást služeb dětského domova pro děti do tří let. Dětská centra obvykle nemají sociální služby registrované podle zákona 108/2006 Sb. o sociálních službách, nejsou proto zařazeny do sítě služeb daného kraje a nedostávají prostředky od kraje jako jiné sociální služby. Ve výjimečných případech získávají prostředky od objednatele služby. V případě pobytů matek s dětmi jsou využívány kombinovaně úhrady od matek a příspěvek zřizovatele určený pro dětský domov pro děti do 3 let.

4. Zhodnocení současného stavu ve vztahu k zákazu diskriminace

Česká republika čelí z důvodu ústavní péče o děti do 3 let věku v současné době stížnosti ve vztahu k Evropskému výboru pro sociální práva podané Evropským centrem pro práva Romů a Mental Disability Advocacy Centre v říjnu 2017 (stížnost č. 157/2017), a to z důvodu porušení článku 17 Evropské sociální charty, tj. ochrany dětí a matek. Stížnost směřuje především na nedostatečnou ochranu dětí se specifickými potřebami, dětí z romských rodin a dětí postižených. Stížnost poukazuje na to, že 24 % dětí umístěných do dětských domovů pro děti do 3 let věku jsou dětmi romského původu, 40 % dětí umístěných do dětských domovů jsou pak dětmi s postižením, a zdůrazňuje, že péče v dětských domovech pro děti do 3 let věku nemůže poskytnout adekvátní alternativu k péči v rodinném prostředí, respektive k péči mimo ústavní zařízení.

Stížnost ve svém obsahu vymezuje, že má ústavní péče o děti výrazný škodlivý efekt na jejich rozvoj a ústavy jsou místy, kde velmi často i podle zprávy Spojených národů dochází k mučení nebo jiným nehumánním a ponižujícím aktivitám. Obzvláště děti nízkého věku jsou pak velmi zranitelnými obětmi takových aktivit. Kojenecké ústavy, respektive nyní dětské domovy pro děti do 3 let věku nejsou považovány za zařízení schopné naplnit potřeby dětí nízkého věku, zejména pak dětí romských nebo dětí postižených, což vede k závažné emoční újmě těchto dětí naplňující specifickou formu násilí vůči těmto dětem. Je rovněž poukazováno na situaci v zahraniční (viz níže), která obdobnou formu ústavní péče, jakou představují dětské domovy pro děti do 3 let věku, neumožňuje.

Předkladatelé navrhované nové právní úpravy nemohou předjímat rozhodnutí Evropského výboru pro sociální práva, poukazují však na to, že současná právní úprava je z hlediska zákazu diskriminace problematická. Jedním z jejich neuralgických momentů je pak způsob péče o děti s postižením, u nichž je ústavní, kolektivní péče, velmi častá, přesto však není reagováno na všechny jejich specifické potřeby.

5. Existence dětských domovů pro děti do 3 let věku v České republice

Podle výzkumné zprávy Lumos z roku 2019 zaměřené na posouzení zlepšování situace týkající se dětských domovů pro děti do 3 let věku, respektive umísťování dětí mladších 3 let věku, bylo na začátku roku 2019 v dětských domovech pro děti do 3 let věku (zpráva užívá pojem kojenecké ústavy, srov. www.wearelumos.org/výzkumy/) 335 dětí. Celkově 41 % všech dětí umístěných v těchto zařízeních jsou děti starší 4 let, zařízení tak fakticky neplní svůj primární účel zdravotní péče o děti mladší 3 let.

Významným prvkem ovlivňujícím péči o děti v dětských domovech pro děti do 3 let věku je podle zprávy Lumos umísťování těchto dětí na základě smlouvy mezi zákonným zástupcem a zařízením. V dětských domovech pro děti do 3 let věku bylo takto na začátku roku umístěno 170 dětí, což je 30 % všech dětí. U těchto dětí proto chybí informace o pokusech sanovat stav rodiny před umístěním dítěte do dětského domova. Podle § 10a odst. 2 zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů je každý, kdo se souhlasem rodiče nebo jiné osoby odpovědné za výchovu dítěte a bez rozhodnutí příslušného orgánu převezme dítě do své péče s úmyslem přijmout dítě do péče trvalé, povinen tuto skutečnost hlásit obecnímu úřadu obce s rozšířenou působností. Podle § 6 písm. f) téhož právního předpisu se sociálně-právní ochrana a opatření pod ní spadající zaměřuje na děti, které jsou na základě žádosti rodičů nebo jiných osob odpovědných za výchovu dítěte umísťovány opakovaně nebo jejich umístění trvá déle než 6 měsíců.

6. Situace v zahraničí

   1. Slovensko

Slovensko pracuje na minimalizaci ústavní péče o nezletilé děti dlouhodobě. Poslední významnou změnou v této oblasti byla novelizace zákona č. 305/2005 Z. z., o sociálnoprávnej ochrane detí a o sociálnej kuratele a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ve znění pozdějších předpisů provedená zákonem č. 61/2018 Z.z., 61/2018 Z.z.,.ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 305/2005 Z.z. o sociálnoprávnej ochrane detí a o sociálnej kuratele a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a ktorým sa menia a dopĺňajú niektoré zákony, která nabyla účinnosti k 1. 4. 2018.

V souladu s touto novelizací je nyní možnost ústavní péče o malé děti výrazně omezena. Na Slovensku funguje tzv. centrum pre děti a rodiny (v rámci tohoto bodu i v souladu s legislativní zkratkou ve slovenské právní úpravě jen centrum), jehož účelem je vykonávání opatření dočasně nahrazujících dítěti jeho přirozené rodinné prostředí nebo náhradní rodinné prostředí na základě rozhodnutí soudu o nařízení ústavní výchovy, o nařízení neodkladného opatření nebo o uložení výchovného opatření. Dále toto centrum vykonává výchovná opatření podle odpovídající slovenské právní úpravy, výchovná opatření, kterými byla uložena povinnost podrobit se sociálnímu poradenství nebo jinému odbornému poradenství, povinnostem uloženým s cílem zajištění účelu výchovného opatření podle zvláštních předpisů platných na území Slovenska nebo neodkladných opatření, pokud jimi byla taková povinnost uložena. Slovenský zákon o sociálnoprávnej ochrane detí a sociálnej kuratele tato výchovná opatření označuje jako ambulantní (srov. § 45 tohoto zákona). Centrum dále podle tohoto ustanovení zajištuje realizaci opatření směřujících k předcházení vzniku, prohloubení a opakování se krizových situací dítěte v přirozeném rodinném prostředí, poruch psychického vývoje, fyzického vývoje nebo sociálního vývoje dítěte z důvodu problémů v přirozeném rodinném prostředí, náhradním rodinném prostředí, širším sociálním prostředí a v mezilidských vztazích. Centrum také vede speciální program na předcházení, vzniku, prohlubování a opakování krizových situací dítěte, které je obětí trestného činu obchodování s lidmi, dítěte, které je obětí trestného činu obchodování s lidmi, dítěte týraného nebo sexuálně zneužívaného nebo program na realizaci opatření na ověření míry ohrožení dítěte takovýmito negativními vlivy na jeho život a zdraví. Součástí činnosti centra je také resocializační program pro podporu sociálního začlenění dítěte nebo i dospělého člověka závislého na alkoholu, drogách nebo gamblerství (§ 45 zákona č. 305/2005 Z. z. o sociálnoprávnej ochrane detí a o sociálnej kuratele).

V případě, že je třeba vykonat pobytové opatření soudu (§ 51 zákona č. 305/2005 Z. z. o sociálnoprávnej ochrane detí a o sociálnej kuratele), pak toto je centrem realizováno v profesionální náhradní rodině, která zajišťuje péči stanovenému počtu dětí a mladých dospělých v rodinném domě nebo v bytě, které jí poskytlo centrum, nebo jehož je náhradní rodič vlastníkem, spoluvlastníkem nebo nájemcem. Další možností, jakou může být vykonáváno pobytové opatření, je v rámci samostatně uspořádaných skupinách zřízených v rodinném domě, bytu nebo v další budově centra, v níž je samostatně stravování, hospodaření a jež má vlastní, vyčleněný, rozpočet. Skupiny jsou vždy se stanoveným počtem dětí a mladých dospělých, a to buď v podobě samostatné diagnostické skupiny, samostatné skupiny, samostatné skupiny pro nezletilé matky s dětmi, specializované samostatné skupiny (specializace je specifikována) nebo samostatné skupiny pro mladé dospělé. Stanovený počet dětí je možné v těchto skupinách překročit, jen v odůvodněných případech se souhlasem orgánu sociálně-právní ochrany dětí.

Centrum, které má vytvořené podmínky pro přijetí dítěte k realizaci pobytového opatření soudu do samostatně uspořádané skupiny může toto dítě přijmout a do skupiny zařadit i na základě doporučení orgánu sociálně-právní ochrany dětí a sociální kurately po dohodě s rodičem dítěte nebo osobou, která má dítě v péči. Takto však může centrum dítě přijmout jen, pokud je to pro něj vhodné.

Slovenská právní úprava současně stanoví jasné pořadí, v souladu se kterým má profesionální náhradní rodina přednost před realizací pobytového opatření v samostatně uspořádané skupině a samostatně uspořádaná skupina v domě s jedním bytem nebo v bytové jednotce v bytovém domě, v nichž se nachází jedna samostatně uspořádaná skupina, má přednost před realizací pobytového opatření v jiné samostatně uspořádané skupině.

Při zařazování do profesionální náhradní rodiny nebo do samostatně uspořádané skupiny se respektují sourozenecké a rodičovské vazby. Centrum vytváří podmínky pro seznámení dítěte s jeho profesionálním náhradním rodičem za účelem usnadnění navázání výchovného vztahu mezi dítětem a profesionálním náhradním rodičem, ale i usnadnění kontaktu mezi rodičem, osobou, která má dítě v péči, jinou osobou dítěti blízkou nebo žadatelem o náhradní rodinnou péči a dítětem umístěným v profesionální náhradní rodině.

Dítě do šesti let musí být nejpozději do čtyř týdnů od přijetí do centra zařazeno do profesionální náhradní rodiny. Tento postup nemusí být dodržen u dítěte, jehož zdravotní stav vyžaduje z důvodu duševní poruchy zvláštní péči a tuto není možné zajistit v domácím prostředí profesionální náhradní rodiny. Dále to není nezbytné u dítěte, které bylo do centra umístěno rozhodnutím soudu o uložení výchovného opatření nebo rozhodnutím soudu o nařízení neodkladného opatření a umístění do náhradní profesionální rodiny není vhodné s ohledem na účel výchovného opatření. Konečně je možné upřednostnit jinou formu pobytového opatření než profesionální náhradní rodinu, pokud je to odůvodněné zachováním sourozeneckých vazeb (§ 51 zákona č. 305/2005 Z. z. o sociálnoprávnej ochrane detí a o sociálnej kuratele).

2. Polsko

Náhradní péče je upravena v oddílu 3 zákona o podpoře systému péče o rodinu a náhradní péči. Podle čl. 32 odst. 1 je náhradní péče vykonávána v případě, že nemohou péči realizovat rodiče. Podle čl. 34 je náhradní péče vykonávána buď formou rodinné péče, kterou je umístění do náhradní rodiny nebo rodinného dětského domova, nebo formou institucionální péče. Dítě může být do náhradní péče umístěno rozhodnutím soudu, či v případě naléhavé potřeby na žádost nebo se souhlasem rodičů dítěte na základě smlouvy s pěstounskou rodinou nebo rodinným dětským domovem (rodzinny dom dziecka). O uzavření takové smlouvy musí být neprodleně učiněno oznámení soudu. Do zařízení institucionální péče je podle čl. 95 možné umístit dítě starší 10 let věku. Umístění dítěte do 10 let do zařízení institucionální péče je možné, pokud je v tomto zařízení s dítětem společně umístěna matka nebo otec, nebo ve výjimečných případech, zejména pokud je to odůvodněno zdravotním stavem dítěte nebo zájmem na jeho umístění společně se sourozenci.

Podle oddílu pododdílu 4 zákona o podpoře rodiny a pěstounské péče probíhá posouzení situace dítěte umístěného do náhradní péče. Posouzení situace dítěte by mělo být provedeno podle potřeby, avšak u dětí mladších 3 let ne méně často než každé 3 měsíce a v případě starších dětí nejméně každých 6 měsíců. Po posouzení situace dítěte organizátor rodinné pěstounské péče písemně zaujme stanovisko k legitimitě dalšího pobytu dítěte v pěstounské péči a poté jej předá příslušnému soudu.

2. Služby pro rodiny s dětmi s vážným zdravotním znevýhodněním

   1. Platná a účinná právní úprava (přehled)

      1. Definice vážného zdravotního znevýhodnění

Druhou zásadní oblastí, do které navrhovaná právní úprava zasahuje je oblast služeb pro rodiny s dětmi s vážným zdravotním znevýhodněním. Podle článku 1 Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením (Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 10/2010 Sb. m. s.) se osobou se zdravotním postižením rozumí osoby mající dlouhodobé fyzické, duševní, mentální nebo smyslové postižení, které v interakci s různými překážkami může bránit jejich plnému a účinnému zapojení do společnosti na rovnoprávném základě s ostatními. Právní předpisy v případě osob se zdravotním znevýhodněním pracují také s pojmem závislosti těchto osob na pomoci jiné osoby. V případě nezletilého dítěte se zdravotním znevýhodněním je pak tato závislost o to znásobena, neboť samotná skutečnost nízkého věku u dětí závislost na péči jiné osoby (zpravidla rodiče) predikuje.

Děti s velmi vážným zdravotním znevýhodněním spadají podle § 8 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách z hlediska závislosti na pomoci jiné osoby do IV. stupně (úplná závislost). Podle § 8 tohoto právního předpisu se jedná o osoby, které z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu nejsou schopny zvládat osm nebo devět základních životních potřeb, a vyžadují každodenní mimořádnou péči jiné fyzické osoby.“

Posouzení, do jakého stupně závislosti dítě patří, je v kompetenci posudkových lékařů, tedy zdravotníků. Lze proto tuto definici, přestože ji používá zákon o sociálních službách, používat i v případě zdravotní péče jako klasifikační prvek. Podle statistické ročenky z oblasti práce a sociálních věcí, kterou každoročně vydává MPSV, bylo v roce 2017 vyplaceno měsíčně 4.500 dávek „příspěvek na péči“ dětem ve věku 0-17 let ve IV. stupni závislosti. Celkem bylo v roce 2017 měsíčně vyplaceno 30.700 těchto dávek pro děti ve věku 0-17 let.

Z pohledu praktické zkušenosti lze za děti s vážným zdravotním znevýhodněním považovat děti, jejichž zdravotní stav vyžaduje 24hodinovou dlouhodobou specializovanou zdravotní péči, a zároveň jejich zdravotní stav nelze s určitostí predikovat nebo je jejich zdravotní stav aktuálně nestabilní nebo jejich zdravotní stav vyžaduje sterilní prostředí. Jde především o děti se vzácnými onemocněními, vážným nebo kombinovaným postižením a vážným nestabilním zdravotním stavem. V souvislosti s rozvojem dětské paliativní péče v České republice se pro tuto skupinu dětských pacientů začíná používat označení „dětský pacient s život limitujícím nebo život ohrožujícím onemocněním“.

2. Služby pro rodiny s dětmi se zdravotním znevýhodněním

Legislativní ukotvení služeb pro děti se zdravotním postižením je na zákonné úrovni obsaženo v zákoně č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách, a to v podobě právě dětských domovů pro děti do 3 let věku. Podle § 43 tohoto zákona v dětských domovech pro děti do 3 let věku jsou poskytovány zdravotní služby a zaopatření dětem zpravidla do 3 let věku, které nemohou vyrůstat v rodinném prostředí, zejména dětem týraným, zanedbávaným, zneužívaným a ohroženým ve vývoji nevhodným sociálním prostředím nebo dětem zdravotně postiženým. Zaopatřením se rozumí stravování, ubytování, ošacení a výchovná činnost. …V zákoně č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách je zdravotní postižení reflektováno dále také v ustanovení § 30 tohoto právního předpisu, který se týká komunikace s pacienty se smyslovým postižením a přítomnosti psa osoby se zdravotním postižením při poskytování zdravotních služeb.

Základním předpisem, který zakotvuje služby pro osoby se zdravotním postižením je zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Tento zákon se soustředí na osoby v nepříznivé situaci, za které považuje i osoby se zdravotním postižením. Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav pak tento zákon v § 3 definuje jako zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá nebo má trvat déle než 1 rok, a který omezuje funkční schopnosti nutné pro zvládání základních životních potřeb, zdravotním postižením postižení tělesné, mentální, duševní, smyslové nebo kombinované postižení, jehož dopady činí nebo mohou činit osobu závislou na pomoci jiné osoby. Pro osoby se zdravotním postižením je přímo určené zařízení sociálních služeb domov pro osoby se zdravotním postižením, zákon dále výslovně předpokládá, že v případě osob se zdravotním postižením bude využíváno sociální poradenství (§ 37 zákona), osobní asistence (§ 39 zákona), pečovatelská služba (§ 40 zákona), průvodcovské a předčitatelské služby (§ 42 zákona), podpora samostatného bydlení (§ 43 zákona), odlehčovací služby (§ 44 zákona), centra denních služeb (§ 45 zákona), denní a týdenní stacionáře (§ 46 a § 47 zákona), chráněné bydlení (§ 51 zákona), raná péče (§ 54 zákona), tlumočnické služby (§ 56 zákona), sociálně aktivizační služby pro seniory a osoby se zdravotním postižením (§ 66 zákona), sociálně-terapeutické dílny (§ 67 zákona) a sociální rehabilitace (§ 70 zákona).

2. Aktuální stav

V souvislosti s péčí o děti s vážným zdravotním znevýhodněním lze v současnosti vymezit několik základních aspektů.

Dnes je péče o tyty děti, na rozdíl od minulosti, přesunuta výrazně do péče rodiny. V posledních letech proběhla řada pozitivních změn v legislativě, které zvrátily trend umisťování dětí do ústavní péče. Mezi tyto změny patří především zavedení příspěvku na péči, vznik služby rané péče, vznik výše uvedených legislativně zakotvených služeb, zejména pak stacionářů a odlehčovacích služeb. Podle zprávy organizace LUMOS „ Děti v ústavech pro osoby se zdravotním postižením“ z roku 2018 (www.wearelumos.cz) klesl počet dětí v ústavní péči na méně než polovinu. Organizace LUMOS také zmiňuje, že 98 % dětí se zdravotním postižením dnes zůstává ve svých rodinách. Takový stav je umožněn jak velmi kvalitní zdravotní péčí, tak podporou sociálních služeb. Vzhledem k této péči zůstávají také děti, které mají vzácná onemocnění, vážná nebo kombinovaná zdravotní postižení nebo vážný nestabilní zdravotní stav, v domácí péči své rodiny.

Péče o tyto děti je extrémně náročná, rodina potřebuje podporu. Několik analýz, které vznikly o potřebách rodin s dětmi v posledních letech, zdůrazňují, že péče o nemocné dítě je celodenním úvazkem. Častá je situace, kdy jeden z rodičů ukončí svou dosavadní pracovní činnost a stará se celodenně o jejich dítě. Z tohoto důvodu se tyto rodiny často potýkají také s finančními problémy, což se následně odráží v jejich možnostech zajistit specifické potřeby dítěte, které hradí rodina sama (např. speciální pomůcky nebo terapie). Rodina kromě výrazně vyšší časové náročnosti péče o tyto děti než o zdravé děti, čelí také vyšším nárokům péče, co se týká jejího obsahu. Rodiče se často musejí stát „malými“ odborníky na zdravotní problém svého dítěte, s čímž se rodiče zdravých dětí nepotýkají. Rodiče tedy obvykle potřebují výrazně vyšší podporu jak od systému zdravotní péče, tak od systému sociální péče. V pozdějším věku dítěte je samozřejmě potřebná i specifická podpora vzdělávacího systému. Rodiče, kteří svou pracovní činnost neukončí, se mohou i tak potýkat s finančními problémy, neboť zajištění péče o děti nemusí být plně kryto z příspěvku na péči, a dále tyto rodiče narážejí na nízký počet odborně kvalifikovaných osob schopných se o jejich dítě postarat v době jejich pracovní činnosti, kterou se snaží potřeby dítěte finančně zajistit.

Rodiny s těmito dětmi často propadávají sítem sociálních služeb z důvodu vážného zdravotního stavu jejich dětí. Mezi základní sociální služby, které jsou v našem systému nabízeny, patří především služby sociální prevence a sociální péče. V rámci sociální prevence mohou rodiče využívat služeb: raná péče podle § 54 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, a sociálně aktivizační služba pro rodiny s dětmi (§ 66 téhož právního předpisu), popř. sociální rehabilitace (§ 70 téhož právního předpisu) nebo osobní asistence (§ 39 téhož právního předpisu). Tyto služby jsou poskytovány především v terénní podobě, tzn. služba je poskytována v přirozeném prostředí rodiny. V rámci služeb sociální péče využívají rodiny s dětmi se zdravotním postižením služby: denní stacionář (§ 46 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách), týdenní stacionář (§ 47 téhož právního předpisu) nebo domov pro osoby se zdravotním postižením (§ 48 téhož právního předpisu). Jde o služby pobytové, které zahrnují jak krátkodobé, tak dlouhodobé pobyty a jejich hlavním cílem je poskytnout odlehčení rodině v podobě sdílení péče o dítě. Tyto služby mají však svůj limit z pohledu možností poskytování zdravotní péče. Rodiny s dětmi s vážným zdravotním znevýhodněním tyto služby velmi často nemohou využívat právě z důvodu komplikovaného zdravotního stavu jejich dítěte a neexistence odpovídajícího zařízení, které by bylo na péči o takové dítě komplexně připraveno. Nemožnost sdílet péči o těžce nemocné dítě je, vedle finanční situace, základním problémem těchto rodin.

Nedostatek služeb dlouhodobé ošetřovatelské zdravotní péče pro děti na rozdíl od dospělých. Sekce dětské paliativní péče při České společnosti paliativní medicíny se dlouhodobě snaží o zavedení zdravotní péče s přesahem péče do sociálních služeb pro děti s nepříznivou diagnózou. Jejich hlavním argumentem je nedostatek dlouhodobých ošetřovatelských a intenzivních lůžek specificky pro dětské pacienty (https://detska.paliativnimedicina.cz/).

Nedostatek služeb domácí dětské zdravotní péče na rozdíl od dospělých. Přestože systém zdravotní péče předkládá právní rámec pro poskytování domácí zdravotní péče dětských pacientů v podobě domácí zdravotní péče, v praxi se tak děje spíše výjimečně. Jako příklad mohou sloužit údaje České průmyslové zdravotní pojišťovny, které byly poskytnuty na základě dotazu, kolik dětí, které jsou u této pojišťovny pojištěny, bylo v rámci domácí péče ošetřeno v roce 2018: „Ošetřovaných dětí prostřednictvím homecare (odbornost s číslem 925) u nás v roce 2018 bylo celkem 45 a to v různých koutech ČR“. Vzhledem k ohlasům z praxe, se dají očekávat podobně nízká čísla v reportech ostatních zdravotních pojišťoven.

Potřeby rodin, v nichž vyrůstá dítě se závažným zdravotním problémem, jsou každodenně vystaveny náročným situacím a dlouhodobému vyčerpání. Péče o takové dítě je velmi náročná nejen pro jeho rodiče, ale i pro systém zdravotní a sociální péče. Současné striktní rozlišení a oddělení zdravotní a sociální péče nepracuje se synergickými efekty, nepodporuje úsporu nákladů na straně státu, ani nevytváří ideální podmínky pro komplexní podporu těchto rodin. Na jejich potřeby reaguje roztříštěně. Pro rodinu je nyní administrativně a organizačně náročné komplexní podporu státu využívat.

3. Zhodnocení současného stavu ve vztahu k zákazu diskriminace

Z aktuální právní úpravy nelze dovozovat, že by podporovala diskriminační jednání. Naopak je z ní patrná snaha o řešení situací rodin s dětmi s vážným zdravotním postižením. Je však nezbytné poznamenat také faktický stav. Rodiny s dětmi s vážným zdravotním postižením mohou být z důvodu nedostatku kapacit zákonem nabízených služeb, jakož i z důvodu nedostatku informací o tom, jaké služby daný konkrétní region nabízí, fakticky bez jakékoli pomoci a jejich postavení je tak ve vztahu k rodinám se zdravými dětmi nerovné. Jakákoli legislativní úprava, která podpoří faktické zrovnoprávnění a možnost plnohodnotné realizace života rodinám s postiženou osobou, je tak žádoucí.

3. Zhodnocení současného stavu ve vztahu k rovnosti mužů a žen v rozsahu podle čl. 4 odst. 1 písm. f)

Současná právní úprava nemá dopad na rovnost mužů a žen podle čl. 4 odst. 1 písm. f).

2. Odůvodnění hlavních principů navrhované právní úpravy, včetně dopadů navrhovaného řešení ve vztahu k zákazu diskriminace a ve vztahu k rovnosti mužů a žen v rozsahu podle čl. 4 odst. 1 písm. f)

   1. Deinstitucionalizace péče o nezletilé v České republice

Bez ohledu na to, jakým způsobem bude vyhodnocena stížnost k Evropskému výboru pro sociální práva, je i s přihlédnutím k výše uvedeným zahraničním úpravám nepochybné, že je třeba stávající právní úpravu a praxi péče o děti nízkého věku, které nemohou být z nejrůznějších důvodů v péči svých rodičů, podrobit důkladné revizi. Institucionální forma péče o děti nízkého věku má podle odborných výzkumů na vývoj dětí škodlivý vliv. V tomto je možné poukázat již na publikaci autorů pod vedením prof. Radka Ptáčka Vývoj dětí v náhradních formách péče zpracovanou pro Ministerstvo práce a sociálních věcí (https://www.mpsv.cz/files/clanky/13150/nahradni_pece.pdf), v níž bylo konstatováno, že „Řada vědeckých studií, publikovaných již více než 50 let, prokazuje skutečnost, že institucionální formy výchovy zásadním způsobem a ve všech ohledech negativně ovlivňují vývoj dítěte a nemohou, i přes kvalitní materiální zabezpečení a navyšování personálu, zabezpečit jeho plnohodnotný vývoj.“

Stejně tak je možné citovat z publikace Veroniky Buriánové Vybrané výzkumy a poznatky o vlivu rané institucionální výchovy na vývoj dítěte vypracované v roce 2017 pro Středisko náhradní rodinné péče. Tato připomíná teorii attachmentu, tj. vazby, která je pro vývoj dítěte velmi potřebná. Podle Buriánové, „pokud je tato vazba problematická, vnitřní pracovní model attachmentu dítěti nepřináší pocit základní jistoty, což může vést k narušení zdravého vývoje, pokud dítě nezíská nové vztahové zkušenosti.“ Vytvoření potřebné vazby v dětských domovech, respektive v rámci ústavní formy péče je pak více než problematické. Buriánová pak připomíná, že „napříč zmíněnými výzkumy panuje shoda o nižším kognitivním výkonu raně institucionalizovaných dětí, který se navíc zdá být trvalý (Goldfarb, 1945; Smyková et al., 2007; Loman et al., 2009). Tento závěr koresponduje s poznatky neurověd. Kognitivní funkce zprostředkovávají nejvyšší mozkové struktury (kortikální), jejichž organizace závisí na vstupních informacích z nižších mozkových struktur, které se vyvíjejí v raném dětství. Pokud tedy nedojde ke zdravému vývoji nižších mozkových struktur (na nějž má zásadní vliv citlivost pečovatele), funkce vyšších struktur je narušena (Perry, 2009).“

Jakkoli může na minimalizaci, respektive zrušení ústavní péče o děti nízkého věku, existovat i v důsledku výše uvedených odborných závěrů shoda odborné veřejnosti³, změnu systému budovaného v důsledku odlišného politického smýšlení společnosti před rokem 1989, jenž existenci kojeneckých ústavů a jejich ústavů nástupnických zapříčinilo, nelze provést bez odpovídajících postupných systémových opatření. Tato systémová opatření předpokládají hledání nových náhradních rodinných prostředí pro děti, které byly doposud umísťovány do dětských domovů tak, aby tato prostředí výrazně lépe napomáhala rozvoji těchto dětí po všech stránkách. Toto hledání pak nesmí být pouze mechanické, ale je třeba zohlednit v co nejvyšší možné míře individuální potřeby každého dítěte, a to i prostřednictvím optimálního vyvážení forem takovému dítěti poskytované péče.

2. Význam dětských domovů jako zdravotnického zařízení

V rámci první části důvodové zprávy bylo uvedeno, že zdravotní role dětských domovů pro děti do 3 let věku představuje toliko přibližně 41 % jejich činnosti, ostatní činnost má charakter odlišný, převážně pak sociální. S přihlédnutím k obecnému charakteru zařízení bylo přitom v minulosti obtížné identifikovat, které dítě je do dětského domova přijato z důvodů ryze zdravotního charakteru, neboť existovalo i výše naznačené obecné přesvědčení, že dětské domovy musí mít povahu zdravotního ústavu z důvodu, že malé děti nezbytně vyžadují ošetřovatelskou péči zdravotnického personálu.

Veřejný ochránce práv ve své zprávě Zpráva ze systematických návštěv Zdravotnická zařízení poskytující péči ohroženým dětem do 3 let věku (k dispozici např. na https://www.ochrance.cz/ochrana-osob-omezenych-na-svobode/zdravotnicka-zarizeni/kojenecke-ustavy/) uvedl, že „zdravotní důvod pobytu dětí v zařízení se většinou objevuje v kumulaci s dalšími (většinou sociálními) důvody, nejčastěji nezájmem rodičů. Mnohdy je z rozhodnutí obtížné určit, zda je za umístěním dítěte pouze zdravotní důvod nebo i další okolnosti (resp. zda se je někdo snažil rozkrýt). Nadto je problematické definovat samotný charakter zdravotního důvodu, neboť podle zdravotníků má mnoho přijímaných dětí „nějaký zdravotní problém“. Proto jsou do statistiky zahrnuty pouze případy dětí, které jako „těžší“ vnímal personál navštíveného zařízení. Citováno z dokumentace dětí šlo příkladmo o „těžkou poruchu CNS“, „abstinenční syndrom“, „stomii“, „poruchu metabolismu“, „těžké neurologické poškození“, „trvalé poškození mozku“, „atrofii mozku“, „lues“, „vážnou srdeční vadu“, „dětskou mozkovou obrnu“, „Downův syndrom“, „hydrocefalus“,…). V rámci shrnutí obsaženého v tomto dokumentu pak i sám veřejný ochránce práv konstatoval, že „na základě studia spisů čtyř stovek dětí však shledává převažující příčinu umístění dětí do kojeneckých zařízení v nevhodnosti sociálního prostředí, výrazně méně v individuálním zneužívání, týrání či vrozených těžkých zdravotních komplikacích dětí.“

Základním problémem dětských domovů pro děti do 3 let věku je tak nejen zásadní nevhodnost institucionální péče o děti nízkého věku z důvodu zásadních dopadů této péče na jejich rozvoj, ale i nepopíratelná nefunkčnost dětských domovů jako zdravotnických zařízení. Dětské domovy pro děti do 3 let věku jsou podle aktuální právní úpravy zdravotnickým zařízením, zdravotní služby poskytují přibližně v rámci 1/3 své činnosti a vedle tohoto pak z důvodu potřebnosti takové péče poskytují služby sociální, respektive zdravotně-sociální, aniž by však disponovaly odpovídající registrací a legislativním zázemím. Takový stav nesouladu právní úpravy a reálného stavu je zcela neudržitelný a účel ochrany rodin s dětmi, které takovou ochranu potřebují, nenaplňuje.

3. Zdravotně postižené děti jako skupina dětí vyžadujících zvláštní péči

Zdravotní postižení je součástí každé společnosti. Osoby zdravotně postižené jsou přitom osobami nepochybně vyžadujícími zvláštní pozornost a péči, jež by jim společností měla být poskytována především s cílem vyvažování jejich handicapu, respektive s cílem co nejvyšší míry usnadnění a zkvalitnění jejich života. Tato povinnost ostatně pro Českou republiku vyplývá i z článku 1 Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením (sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 10/2010 Sb. m. s.), v souladu s nímž je účelem úmluvy podporovat, chránit a zajišťovat plné a rovné užívání všech lidských práv a základních svobod všemi osobami se zdravotním postižením a podporovat úctu k jejich přirozené důstojnosti. Osoby se zdravotním postižením zahrnují osoby mající dlouhodobé fyzické, duševní, mentální nebo smyslové postižení, které v interakci s různými překážkami může bránit jejich plnému a účinnému zapojení do společnosti na rovnoprávném základě s ostatními.

Zvláštní pozornost pak vyžadují především zdravotně postižené nezletilé děti a jejich rodiny. Jak bylo výše již uvedeno, podle statistických údajů, které se podařilo získat organizaci LUMOS, vyrůstá převážná většina těchto dětí v rodině (přibližně 98 % dětí), tyto rodiny však potřebují významnou míru podpory, která jim současnými dětskými domovy pro děti do 3 let věku nemůže být účinně poskytnuta. Podle zprávy Asociace Dítě a Rodina (www.ditearodina) je v případě těchto rodin potřeba zajistit velmi užitečnou respitní (úlevovou péči) a podpořit koncept domácí péče o tyto děti prostřednictvím výkonů prováděných za účasti rodičů (případně jiných pečujících osob). V neposlední řadě je třeba garantovat kvalitní zdravotní péči pro děti, které vyžadují 24hodinovou specializovanou zdravotní péči. Jedná se především o intermediární (přechodovou) péči, paliativní péči pro děti trpící nevyléčitelnou nemocí a chronickou dlouhodobou neakutní intenzivní lůžkovou péči.

Přitom je nezbytné zdůraznit, že pro děti se zdravotním postižením je velmi důležité vyrůstat v rodinném prostředí, protože jejich potřeby jsou specifické a péče často vyžadují velmi individuální přístup. Možnost vyrůstat v rodinné prostředí je proto v jejich případě ještě důležitější než v případě zdravého dítěte. Náročnost péče o dítě se zdravotním znevýhodněním je ve většině případů zajišťována zdroji jeho rodiny. Vnitřní zdroje rodiny jsou však omezené a bez adekvátní podpory státu nejsou rodiny schopny takovou péči dlouhodobě zajistit v potřebném rozsahu a kvalitě. Dítě se poté může i po letech péče v rodinném prostředí ocitnout v péči ústavní. Úlohou státu je takové situaci předcházet.

4. Základní principy navrhované právní úpravy

Předkládaná právní úprava reaguje na výše uvedené nedostatky aktuálního stavu a přináší dvě základní změny, jež se jejím obsahem prolínají.

První z těchto změn vychází ze žádoucího zrušení dětských domovů pro děti do 3 let věku jako zvláštního zdravotnického zařízení a současně zařízení ústavní výchovy. Výše uvedené informace jednoznačně prokazují, že dětské domovy do 3 let věku dlouhodobě neplní svůj účel, pro který byly zřízeny. Nejen, že je ústavní péče o děti nízkého věku prokazatelně škodlivá, ale dětské domovy pro děti do 3 let věku fakticky poskytují zdravotní služby přibližně v rozsahu 1/3 svých aktivit, neboť děti do nich umístěné vyžadují péči odlišnou, převážně sociální povahy, případně zdravotně-sociální povahy. Navíc je v těchto zařízeních přibližně 41 % dětí, které jsou starší tří let věku, pro něž rovněž nebyla primárně zřízena, neboť u těchto dětí je již zcela logicky dána zvýšená potřeba výchovné péče a již snížena potřeba péče ošetřovatelské.

Druhou základní změnou je vytvoření nového zdravotnického zařízení, které přinese komplexní péči o děti s vážným zdravotném znevýhodněním s cílem podpory možnosti dlouhodobé rodinné péče o tyto děti. České republice se daří dlouhodobě podporovat rodiny dětí se zdravotním postižením a tyto děti dlouhodobě setrvávají v péči svých rodičů. Striktní oddělení zdravotní a sociální péče však přináší v rámci této podpory problematické aspekty, které postihují nevíce rodiny s dětmi se závažným zdravotním znevýhodněním. Tyto děti nejsou často přijaty do sociální služby z důvodu jejich složité zdravotní situace, a zároveň zdravotní služby nejsou schopny kompenzovat sociální péči, které jim není poskytnuta z důvodu jejich zdravotního stavu. Je proto zapotřebí vytvořit zdravotně-sociální zařízení, které umožní propojení zdravotní a sociální péče a vyplní chybějící podporu pro děti se závažným zdravotním znevýhodněním.

Je však nezbytné zdůraznit, že předkládaná novelizace si neklade za cíl provést komplexně projekt deinstitucionalizace péče o malé děti, ani nahradit existující dětské domovy pro děti do 3 let věku novým zařízením ústavní výchovy. Oba základní účely předpokládané legislativy jsou sice propojeny, avšak vzájemně se nepřekrývají a cíl každého z nich je fakticky samostatný.

V základní podobě lze předpokládanou právní úpravu charakterizovat tak, že činí první krok v rámci deinstitucionalizace péče o malé děti v České republice, kdy ze systému zařízení ústavní výchovy odstraňuje zařízení zcela neplnící svůj účel (viz výše uvedené neplnění zdravotního účelu dětských domovů pro děti do 3 let věku). Současně pak předkládaná novelizace přináší vznik nového preventivního prorodinného zařízení pro rodiny s dětmi s vážným zdravotním postižením, protože takové zařízení v České republice z legislativního hlediska zřetelně chybí. Každý z těchto cílů předkládané legislativy by mohl být proveden i samostatně, protože lze však nalézt v obou cílech obsahový přesah i částečnou shodu v cílových skupinách, je tento legislativní návrh předkládán tak, že se snaží obou cílů dosahovat společně.

Ke zdůvodnění obou základních principů a změn viz dále níže bod 3.

5. Dopad navrhovaného řešení ve vztahu k zákazu diskriminace

Navrhovaná právní úprava je ve vztahu k zákazu diskriminace jednoznačně přínosnou. Bez ohledu na výsledek řízení o stížnosti směřované k Evropskému výboru přináší právní úpravu, která ústavní péči o děti do 3 let věku v dětských domovech zásadně řeší a stanovuje také konečný termín, po jehož překročení již tato forma péče o děti (péče dětských domovů pro děti do 3 let věku jako zdravotnických zařízení) bude v České republice vyloučena. Navrhovaná právní úprava je proto v souladu s čl. 17 Evropské sociální charty.

Navrhovaná právní úprava má dále výrazný pozitivní dopad na naplnění závazků České republiky vyplývajících pro ni z Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením, která popření jakékoli formy diskriminace deklaruje již v rámci své Preambule. Zákaz diskriminace osob se zdravotním postižením je pak definován výslovně v článku 5 Úmluvy, v souladu s nímž státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, uznávají, že všechny osoby jsou před zákonem a ze zákona rovnoprávné a mají právo na rovnost před zákonem a stejná práva vyplývající ze zákona bez jakékoli diskriminace. Státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, zakazují veškerou diskriminaci na základě zdravotního postižení a zaručují osobám se zdravotním postižením rovnoprávnou a účinnou právní ochranu před diskriminací z jakýchkoli důvodů. Podle článku 5 bodu 3 Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením přijmou s cílem podpořit rovnoprávnost a odstranit diskriminaci státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, přijmou veškerá příslušná opatření pro zajištění poskytování přiměřené úpravy. Přitom specifická opatření, která jsou nezbytná k urychlení nebo dosažení faktické rovnoprávnosti osob se zdravotním postižením, se nepovažují podle této úmluvy za diskriminaci (článek 5 bod 4 Úmluvy).

Zřízení zvláštního centra komplexní péče pro osoby se zdravotním znevýhodněním proto nemůže být podle článku 5 bodu 4 Úmluvy považováno za diskriminaci, naopak jde o opatření, které směřuje k dosažení rovnoprávnosti těchto osob prostřednictvím poskytnutí specifických služeb, které tyto osoby nezbytně potřebují. Činnost centra je navržena tak, aby v maximální možné míře podpořila setrvání dítěte se zdravotním znevýhodněním v jeho biologické rodině. Nespornou výhodou nově zřizovaného centra je pak komplexní povaha služeb poskytovaných na jednom pracovišti, což přispívá nejen k šetření práv osob se zdravotním postižením, ale i k zajištění jejich životního standardu, což mnohdy právě s přihlédnutím k jejich handicapu bývá velmi obtížné.

Nová úprava dále podporuje naplnění požadavků, které pro Českou republiku vyplývají z Úmluvy o právech dítěte. Pro dítě je vyrůstání v jeho rodině, v přirozeném prostředí a péče milujících osob mimořádně důležitá. Podpora přirozeného prostřední vyplývá také z Úmluvy o právech dítěte a dále ne nezbytné reflektovat článek 23 Úmluvy o právech dítěte, který vymezuje, že státy, které jsou smluvní stranou úmluvy, uznávají, že duševně nebo tělesně postižené dítě má požívat plného a řádného života v podmínkách zabezpečujících důstojnost, podporujících sebedůvěru a umožňujících aktivní účast dítěte ve společnosti. Jakékoli opatření, které směřuje k podpoře plného a řádného života pro dítě se zdravotním znevýhodněním, je proto plně žádoucí a současně naplňující i závazky České republiky vyplývající pro ni z citované mezinárodní úmluvy. Zavádění opatření odstraňující nerovnoprávnost dětí s postižením vyplývají rovněž z druhého odstavce článku 23 Úmluvy o právech dítěte, v souladu, s nímž státy, které jsou smluvní stranou úmluvy, uznávají právo postiženého dítěte na zvláštní péči, v závislosti na rozsahu existujících zdrojů podporují a zabezpečují oprávněnému dítěti a osobám, které se o ně starají, požadovanou pomoc odpovídající stavu dítěte a situaci rodičů nebo jiných osob, které o dítě pečují.

6. Dopad navrhovaného řešení ve vztahu k rovnosti žen a mužů

Navrhovaná úprava nemá na rovnost žen a mužů žádné dopady.

3. Vysvětlení nezbytnosti navrhované právní úpravy v jejím celku

Navrhovaná právní úprava přináší změny, které jsou nezbytné. Její potřebnost vychází z více aspektů, které pak ve svém souhrnu zdůrazňují vysokou akutnost odpovídajícího legislativního zásahu.

1. Zrušení dětských domovů pro děti do 3 let věku

Navrhovaná právní úprava přináší první z důležitých systematických kroků směřujících k vyloučení ústavní péče o děti nízkého věku, tj. o děti, u nichž je vztahová vazba k pečující osobě mimořádně důležitá. Jak bylo výše uvedeno, komplexní zrušení ústavní péče o děti takto nízkého věku je prostřednictvím jednoho legislativního zásahu a především delšího přechodného období nerealizovatelná, respektive vyžaduje řadu dílčích podrobně propracovaných kroků. Neboli v současné situaci v České republice platí, že musíme-li v daném okamžiku rezignovat z důvodu nedostatečné připravenosti systému péče na zrušení veškeré ústavní péče pro děti zavedením věkového limitu v zákoně (nedostatečný počet pěstounů na přechodnou dobu apod.), je třeba ústavní péči poskytovat pouze v nejnutnějších případech a v nejvyšší možné kvalitě tak, aby negativní dopady na rozvoj dítěte byly v důsledku jeho institucionalizace minimalizovány.

Navrhovaná právní úprava přistupuje ke zrušení dětských domovů do 3 let věku, neboť tyto v praxi svůj primární účel zcela neplní, a naopak nemohou v důsledku aktuální právní úpravy poskytovat alespoň takovou péči, kterou je ústavní výchova dětem poskytnout schopna. Zkušenosti s umístněním dětí do dětských domovů pro děti do 3 let věku, včetně vysokého počtu dětí umístněných v těchto zařízeních na základě dohody se zákonným zástupcem prokazují, že je nezbytné pracovat především na sanaci rodin, jejichž děti musí být do ústavní péče umístěny. Veřejný ochránce práv ve své Zprávě ze systematických návštěv (k dispozici např. na https://www.ochrance.cz/ochrana-osob-omezenych-na-svobode/zdravotnicka-zarizeni/kojenecke-ustavy/) jednoznačně vymezil, že „činnost a kroky všech zúčastněných na práci s ohroženou rodinou musí být systematické, kontinuální a směřující k návratu dítěte do rodiny, pokud je možný. V tomto rámci zařízení musí aktivně pomáhat dítěti s navazováním, udržováním či znovuzískáním pout s rodiči. K rodičům musí být v procesu práce s dítětem přistupováno jako k neopomenutelným, rovnocenným partnerům. Neexistuje-li ještě sanační plán rodiny přijímaného dítěte, resp. není-li v tomto směru OSPOD již činný, zařízení má aktivizovat pracovníka OSPOD. Aktivizace OSPOD znamená i jeho informování o nedostatku sociálních služeb v regionu.“ Samotné ošetřovatelské služby, které měly podle svého původního určení, dětské domovy pro děti do 3 let věku poskytovat, tak zcela zjevně pro dosažení progresu v situaci malého dítěte, jež se v důsledku především sociálních důvodů, ocitlo v péči ústavního zařízení, nemohou postačovat.

Navrhovaná právní úprava proto akcentuje, že dětské domovy pro děti do 3 let věku nemají v rámci stávající ústavní péče o malé děti své místo a jako takové musí být z jejího systému odstraněny. Navrhovaná právní úprava sice nezasahuje do možnosti umisťování malých dětí do jiných typů ústavní péče, tím ale nemá být v žádném případě podporována ústavní péče o malé děti, právě naopak. Návrh vychází z jednoznačné myšlenky prvotního odstranění zcela nežádoucích dětských domovů pro děti do 3 let věku, které jsou ve své současné podobě neefektivní.

Podstatou návrhu je vytvoření jasné časové hranice (36 měsíců po nabytí účinnosti nových právních předpisů), do kdy mohou dětské domovy do 3 let věku poskytovat své služby se současným zákazem umístění dítěte do tohoto zařízení od 12 měsíců po nabytí účinnosti nových právních předpisů.

2. Podpora včasné sanace rodin prostřednictvím užšího provázání se sociálně-právní ochranou dětí

Spolu se zrušením dětských domovů pro děti do 3 let věku přináší navrhovaná právní úprava nové povinnosti týkající se dětí, jimž je poskytována ústavní péče. V souladu se zprávou veřejného ochránce práv citovanou výše je nezbytné podpořit ingerenci orgánu sociálně-právní ochrany dětí do rodin, u nichž k ústavní péči o dítě dochází, a přesto o nich doposud dle stávající právní úpravy orgány sociálně-právní ochrany dětí nebyly informovány. Je-li dítě umístěno do ústavní péče na základě dohody zařízení s jeho zákonným zástupcem a současně se nejedná o zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc, nemusí být orgán sociálně-právní ochrany dětí o takovém dítěti, není-li do ústavního zařízení umístěno trvale, vůbec zpraven. Včasná sanace takové rodiny je pak výrazně ztížena. Navrhovaná právní úprava proto přináší povinnost libovolného ústavního zařízení v případě, že bylo dítě přijato na dobu delší 30 dnů, o tomto orgán sociálně-právní ochrany dětí vždy informovat. V důsledku této informovanosti bude mít orgán sociálně-právní ochrany dětí možnost zvážit další kroky směřující k podchycení rodinné situace takového dítěte (vyhodnocení situace rodiny a případná příprava individuálního plánu ochrany dítěte). Cílem tohoto opatření je zajistit včasný záchyt ohroženého dítěte orgánem sociálně právní ochrany dítěte a zajistit zahájení řešení ohrožující situace dítěte v podobě včasné intenzivní práce s jeho rodinou.

3. Situace dětí již v dětských domovech pro děti do 3 let umístěných

Zrušení dětských domovů pro děti do 3 let věku nezbytně předpokládá řešení dalšího osudu dětí, které jsou nyní v těchto zařízeních umístěny. Podpora adekvátní péče o tyto děti zahrnující kroky směřující k sanaci jejich rodinné situace a současně naplnění individuálních potřeb každého dítěte vyžaduje, aby byla, je-li to skutečně nezbytné, ústavní péče poskytována specializovaně, ideálně se zaměřením na pro dítě nejvhodnější služby, případně v jejich vyvážené kombinaci.

Navrhovaná právní úprava proto presumuje, že v rámci přechodného období od publikace tohoto zákona v délce 36 měsíců zřizovatelé dětských domovů pro děti do 3 let věku ve spolupráci s odpovědnými orgány sociálně právní ochrany provedou zhodnocení aktuálního stavu péče o děti nízkého věku v obvodu jejich působnosti a tato zařízení odpovídajícím způsobem transformují tak, aby poskytovala služby, které děti umístěné v dětském domovu pro děti do 3 let věku nezbytně potřebují. K tomu pak více viz Zvláštní část důvodové zprávy.

4. Navázání dalších opatření

Navrhovaná právní úprava dále předpokládá, že na ni bude, pokud jde o situaci dětí umístěných v ústavní výchově, zejména pak o situaci dětí nízkého věku, o které není pečováno vlastní rodinou a jež musely být z tohoto důvodu umístěny do ústavní výchovy, dále navázáno a v započaté reformě ústavní péče o děti bude systematicky pokračováno. Již v rámci úvodu důvodové zprávy bylo vymezeno, že aktuální stav komplexní řešení této situace neumožňuje. Musí však současně platit, že přijatá dílčí opatření budou směřovat k dosažení nastaveného cíle, kterým je deinstitucionalizace péče o děti, zejména pak děti nízkého věku.

Navrhovaná právní úprava proto v tomto smyslu přináší zlepšení stávající situace a je proto třeba na ni jako na takovou nahlédnout. Případný argument, že předkládaný návrh neřeší věc komplexně, byť je s přihlédnutím ke všem okolnostem zjevné, že komplexní řešení je vzhledem k situaci v České republice nemožné, a proto nemá být předkládaná novelizace přijata, je proto nesprávný.

5. Vytvoření nového zdravotně-sociálního zařízení – centra komplexní péče pro děti se zdravotním znevýhodněním

Aktuální právní úprava umožňuje, aby mohly děti s vážným zdravotním stavem a jejich rodiny využívat celou řadu zdravotních nebo sociálních služeb. Současný systém však postrádá legislativní uchopení zařízení, které stojí na pomezí zdravotních a sociálních služeb, respektive plně v souladu se zákonnou úpravou poskytuje služby obojí. Vyvázání se z nutnosti striktního zařazení odpovídajícího zařízení se doposud jevilo jako nemožné, přitom právě kombinace služeb je pro dosažení zlepšení podmínek péče o zdravotně znevýhodněné děti nejúčinnější, specificky potom pro děti s kombinovaným postižením nebo děti se vzácným onemocněním.

Předkládaný návrh proto přináší vyplnění odpovídající „mezery“ v existenci zařízení pro děti, které vyžadují podporu a pomoc jak ze strany kvalitních a náročných zdravotních služeb, tak souběžně poskytovaných služeb sociálních. Cílovou skupinou, která nejvíce takovou kombinaci vyžaduje, jsou děti se závažným zdravotním znevýhodněním, tj. zdravotním postižením nebo závažným onemocněním, které vyžadují dlouhodobou zdravotní péči, a jejich rodiny. Jedná se přitom zejména o děti, které vyžadují zvláštní pozornost z důvodu závažného zdravotního stavu, děti s život ohrožujícím nebo život limitujícím onemocněním. Ve výjimečných případech sleduje navrhovaná právní úprava také podporu a pomoc rodin s dítětem, které naplňuje podmínky pro přiznání III. stupně závislosti podle zákona o sociálních službách.

Podstatou návrhu v této části není vytvoření zařízení, jež nahradí dětské domovy pro děti do tří let věku ve smyslu zařízení ústavní výchovy pro děti jinak neumístitelné do náhradní rodinné péče. Taková úprava by nedávala smyslu a popírala by sama sebe v intencích zlepšení podmínek dětí nízkého věku, které jsou z určitých důvodů znevýhodněny, včetně situace, kdy jsou znevýhodněny absencí péče ze strany jejich rodiče. Situace dětí umístněných v dětských domovech pro děti do 3 let věku tvoří samostatnou kapitolu předkládané právní úpravy. Naproti tomu zřízení nového centra směřuje především k podpoře rodin s dětmi se zdravotním postižením a řešení právních poměrů dítěte, které se ocitlo bez péče rodičů, se přímo nedotýká, neboť nenabízí variantu, aby do něj dítě bylo, jako do zařízení ústavní výchovy, umístěno.

Návrh reaguje na aktuální situaci v České republice, kdy nemocnice a porodnice nejsou k dlouhodobé hospitalizaci dětí se závažným onemocněním nebo postižením uzpůsobené a ambulantní komplexní diagnostika dětí se zdravotním postižením je velmi problematická. Samostatným problémem jsou chybějící oddělení dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče a dlouhodobé ošetřovatelské péče pro dětské pacienty a zařízení, která se specializující na dětskou paliativní péči. Dalším problémem, se kterým se rodiny potýkají, je nedostatečná nabídka dětských sester v domácí péči. Zprávy lékařů v případech dětí se závažným zdravotním problémem nedefinují plány doprovodné, avšak velmi důležité, terapie. Se speciální terapií pro tyto děti je velmi často spojena jejich nedostupnost, a to i z důvodu nedostatku odborného personálu. Pro děti s vážným zdravotním stavem nebo komplikovaným postižením téměř neexistuje respitní zdravotní péče. Tyto děti nejsou často přijaty do sociálních zařízení krátkodobé pobytové péče, jako stacionáře nebo odlehčovací služby, právě z důvodu jejich komplikovaného zdravotního stavu. Stejná situace je v případě domovů pro osoby se zdravotním postižením.

Předkládaná právní úprava legislativně zakotvuje zvláštní zdravotně-sociální centrum, centrum komplexní péče pro děti se zdravotním znevýhodněním, jež integruje do systému zdravotních zařízení, současně však jde o zařízení se sociálním přesahem. Nově zřízené centrum má sloužit ke komplexní podpoře všech rodin s dětmi se závažným zdravotním postižením a nemá nic společného s ústavní výchovou.

Jeho základním principem je podpora dítěte s vážným zdravotním problémem v jeho přirozeném prostředí, čehož lze docílit především kombinací podpory dítěte a jeho rodiny. Vhodnou kombinací zdravotních a sociálních služeb, které budou poskytovány v jednom místě kompaktním týmem odborníků, lze rodině nabídnout komplexní podporu ve většině problematických situací, které během péče o dítě se závažným zdravotním problémem řeší. Primárním cílem zařízení je zajištění takové zdravotně-sociální péče, aby byly vytvořeny co nejvhodnější podmínky pro dlouhodobé setrvání dítěte s vážným zdravotním znevýhodněním v jeho biologické rodině.

Jde o zařízení, jehož stěžejní činností je domácí, popř. ambulantní zdravotní péče, vhodně doplněná zdravotní lůžkovou péčí a službami sociální péče. Účelem zařízení je udržení a prodloužení života a zmírnění utrpení dětského pacienta ve věku od 0 až do 18 let. Zařízení poskytuje komplex služeb, v rámci zdravotní péče pak primární ambulantní péči, dlouhodobou lůžkovou péči a zdravotní péči poskytovanou ve vlastním sociálním prostředí pacienta včetně péče paliativní. Dále poskytuje, respektive může poskytovat služby sociálního poradenství nebo služby sociální péče v podobě odlehčovacích služeb, denního stacionáře a týdenního stacionáře. Zařízení je navrženo modulárně, tak aby mohly být jednotlivé služby, které bude zařízení poskytovat, nabízeny variantně a odpovídaly potřebám cílové skupiny v místě působnosti zařízení. Rozhodnutí o portfoliu nabízených služeb bude v kompetenci zřizovatele zařízení.

Struktura služeb zařízení reaguje na nejběžnější potřeby rodiny, kde vyrůstá dítě se závažným zdravotním problémem tím, že poskytuje koordinovanou zdravotní péči doplněnou o návazné krátkodobé pobytové sociální služby. Reaguje jak na prvotní fázi, kdy se zdravotní problém dítěte v rodině objeví a kdy je třeba komplexní diagnostika a plán další péče, popřípadě zaučení rodiče v péči o dítě (hospitalizace dítěte s rodičem); tak v pozdějších fázích, kdy rodiče začnou řešit ambulantní a domácí zdravotní péči dítěte, a sdílení náročné péče o dítě s dalšími subjekty. Zařízení je schopné podpořit rodiny i v terminálním stadiu nemoci dítěte. Zdravotně-sociální tým je schopen reagovat nejen na potřeby dítěte, ale podpořit v nelehkých situacích i samotné rodiče, a to především v rámci sociální služeb. Velkým přínosem pro rodiny bude to, že zařízení bude poskytovat také zdravotní péči v domácím prostředí, a to nejen péči sester, ale i péči lékařů. Z pohledu rodiny bude péče poskytována z jednoho místa stálým týmem lidí, ke kterým si mohou vytvořit dlouhodobý vztah. Dítě se tak bude pohybovat v prostředí, které mu bude důvěrně známé, což je žádoucí stav s ohledem na jeho psychický vývoj. Zařízení může z rodičů sejmout část jejich role v koordinaci péče o jejich dítě.

Zařízení je poskytovatelem zdravotních služeb (zdravotnickým zařízením) podle zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Zároveň může poskytovat některé vybrané typy sociálních služeb podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Zařízení poskytuje zdravotní služby na základě oprávnění k poskytování zdravotních služeb, které je udělováno krajským úřadem, v jehož správním obvodu je zařízení a v němž budou zdravotní služby poskytovány. Udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb se řídí zákonem č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Zařízení může dále poskytovat vybrané sociální služby, které jsou určeny pro péči o děti se zdravotním znevýhodněním. Tyto služby poskytuje na základě registrace sociální služby podle zákona 108/2006 o sociálních službách. Zařízení vychází z předpokladu, že je žádoucí uvést do systému nové zařízení, které svou podstatou spojí tyto dva prvky péče, a to bez nutnosti striktního rozlišování mezi těmito druhy péče uvnitř samotného zařízení. Toto zařízení proto bude poskytovat zdravotně-sociální péči. Návrh však současně respektuje legislativní ukotvení obou druhů služeb a vymezuje postavení centra v obou právních předpisech.

Návrh nezavádí do systému péče žádné nové služby zdravotní nebo sociální péče, pouze z legislativního hlediska snáze umožňuje jejich propojení. Služby zdravotní i sociální péče budou v zařízení poskytovány v souladu s existujícími vyhláškami, které každou jednotlivou službu upravují. Takto koncipovaná legislativa na základě existující právní úpravy vytváří pro rodiny s dětmi s vážným zdravotním postižením možnost výrazně snazšího využití existujících služeb při současné existenci odpovídající zákonné platformy. Způsob realizace služeb pak bude prováděn dle aktuální právní úpravy s mimořádným šetřením práv pacientů.

Návrh zařízení je postaven na několika nových principech. Prvním je skloubení zdravotních a sociálních služeb v jednom zařízení, a tím umožnění komplexní péče. Možnost sdílení personálního a materiálního zázemí zdravotní péče s vybranými sociálními službami je další nový prvek, se kterým nyní systém péče nepracuje. Návrh také zavádí možnost dlouhodobé lůžkové péče specializované na dětské pacienty ve věku 0-18 let, včetně paliativní péče. Nabízí také možnost kombinovat péči zařízení s mobilním paliativním týmem.

Návrh přináší model vícezdrojového financování, které čerpá prostředky částečně ze zdravotní a částečně ze sociální oblasti, zdravotní služby budou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, sociální služby podle zákona o sociálních službách, který umožňuje též využití příspěvku na péči, a dále z prostředků zřizovatele zařízení.

Nově zřizovaná centra komplexní péče pro děti se zdravotním znevýhodněním přitom nejsou zařízením ústavní výchovy a umístění dítěte do nich bude probíhat buď v režimu hospitalizace dítěte jako v případě jiných zdravotních lůžkových zařízení (tzn. na základě aktuálního zdravotního stavu dítěte), a to na základě indikace lékařem jiného zdravotnického zařízení. V případě krátkodobých pobytových sociálních služeb bude umístění možné pouze na základě rozhodnutí a žádosti zákonného zástupce v souladu se zákonem č, 108/2006 o sociálních službách.

V neposlední řadě je nutné poznamenat, že některá dětská centra, která jsou dnes dětskými domovy pro děti do 3 let věku, se již nyní pokouší poskytovat péči, jakou mají poskytovat centra komplexní péče pro děti se zdravotním znevýhodněním, legislativní zakotvení takového zařízení jim poskytne odpovídající zákonnou platformu a transformaci dětských center podpoří. Návrh však nesměřuje k tomu, aby se dětská centra „pouze přejmenovala“ apod. Již z výše uvedeného vyplývá, že v rámci tohoto svého druhého cíle návrh směřuje k vzniku zařízení s výrazně jinou cílovou skupinou osob. Z pohledu dětských domovů pro děti do 3 let věku tak nové zařízení představuje toliko další možnost (vedle již existujících zařízení), jak realizovat svou transformaci. Pokud bude zvažována možnost nově zřizovaného centra, je nezbytné vzít v úvahu, že toto zařízení není zařízením ústavní výchovy.

4. Zhodnocení souladu navrhované právní úpravy s ústavním pořádkem České republiky a s mezinárodními smlouvami, jimiž je Česká republika vázána

Navrhovaná právní úprava je v souladu s Ústavním pořádkem České republiky. Konvenuje s článkem 32 odst. 1 Listiny základních práv a svobod (rodičovství a rodina jsou pod ochranou zákona. Zvláštní ochrana dětí a mladistvých je zaručena.), neboť přináší nová pravidla pro ochranu dětí nižšího věku včetně snížení počtu ústavních zařízení. Dále je navrhovaná právní úprava v souladu s Úmluvou o právech dítěte (sdělení Federálního Ministerstva zahraničních věcí č. 104/1991 Sb.). Je přitom v souladu s Úmluvou jako celkem, je však možné upozornit především na některá ustanovení této mezinárodní smlouvy.

Novelizace reaguje na článek 6 této Úmluvy, v souladu, s nímž státy, které jsou smluvní stranou úmluvy, uznávají, že každé dítě má přirozené právo na život. Navrhovaná právní úprava podporuje prodloužení a usnadnění života dětem se závažným zdravotním stavem, který vyžaduje náročnou péči. Dále je navrhovaná právní úprava v souladu s článkem 18 Úmluvy, především pak s jeho druhým odstavcem, podle kterého mají státy, které jsou smluvní stranou, za účelem zaručení a podpory práv stanovených touto úmluvou poskytovat rodičům a zákonným zástupcům potřebnou pomoc při plnění jejich úkolu výchovy dětí, a zabezpečovat rozvoj institucí, zařízení a služeb péče o děti. Navrhovaná právní úprava přináší vytvoření nového zařízení péče o děti, jehož účelem není poskytnutí nežádoucí ústavní péče, ale podpora komplexní péče o děti, které tuto péči vyžadují, a to včetně podpory jejich rodiny ve výchově a péči.

Vysoce relevantní je dále článek 20 Úmluvy o právech dítěte. Podle tohoto článku dítě dočasně nebo trvale zbavené svého rodinného prostředí nebo dítě, které ve svém vlastním zájmu nemůže být ponecháno v tomto prostředí, má právo na zvláštní ochranu a pomoc poskytovanou státem. Státy, které jsou smluvní stranou úmluvy, zabezpečí takovému dítěti v souladu se svým vnitrostátním zákonodárstvím náhradní péči. Tato péče může mezi jiným zahrnovat předání do výchovy, institut "kafala" podle islámského práva, osvojení a v nutných případech umístění do vhodného zařízení péče o děti. Při volbě řešení je nutno brát potřebný ohled na žádoucí kontinuitu ve výchově dítěte a na jeho etnický, náboženský, kulturní a jazykový původ. Navrhovaná právní úprava přináší první krok v postupném odstranění ústavní výchovy u dětí nízkého věku v podobě zrušení dětských domovů pro děti do 3 let věku. Tímto podporuje umisťování dětí do rodinné péče, a bude-li to v případě dítěte skutečně nezbytné, jeho umístění do vhodnějšího zařízení ústavní výchovy, jako např. DOZP nebo ZDVOP.

V neposlední řadě potom upozorňujeme také na výše citovaný článek 23 Úmluvy o právech dítěte, v souladu s nímž státy, které jsou smluvní stranou úmluvy, uznávají, že duševně nebo tělesně postižené dítě má požívat plného a řádného života v podmínkách zabezpečujících důstojnost, podporujících sebedůvěru a umožňujících aktivní účast dítěte ve společnosti. Státy, které jsou smluvní stranou úmluvy, uznávají právo postiženého dítěte na zvláštní péči, v závislosti na rozsahu existujících zdrojů podporují a zabezpečují oprávněnému dítěti a osobám, které se o ně starají, požadovanou pomoc odpovídající stavu dítěte a situaci rodičů nebo jiných osob, které o dítě pečují. Uznávajíce zvláštní potřeby postiženého dítěte se pomoc v souladu s odstavcem 2 poskytuje podle možností bezplatně, s ohledem na finanční zdroje rodičů nebo jiných osob, které se o dítě starají, a je třeba k zabezpečení účinného přístupu postiženého dítěte ke vzdělání, profesionální přípravě, zdravotní péči, rehabilitační péči, přípravě pro zaměstnání a odpočinku, a to způsobem vedoucím k dosažení co největšího zapojení dítěte do společnosti a co nejvyššího stupně rozvoje jeho osobnosti, včetně jeho kulturního a duchovního rozvoje. Nové centrum komplexní péče pro děti se zdravotním znevýhodněním je nejen v souladu s tímto článkem, ale především podporuje na území České republiky jeho naplnění, neboť pro zdravotně postižené děti doposud také centrum neexistovalo, přitom zdroje, jež budou v rámci centra využity, již k dispozici jsou.

Soulad s Evropskou sociální chartou a Úmluvou o právech osob se zdravotním postižením byl uveden již výše.

5. Zhodnocení slučitelnosti navrhované právní úpravy s předpisy Evropské unie

Navrhovaná právní úprava je v souladu s článkem 24 Listiny základních práv Evropské unie, zaručujícím dětem právo na ochranu a péči nezbytnou pro jejich blaho. Je plně kompatibilní s povinností respektovat jako prvořadé hledisko zájem dítěte. Dále konvenuje s článkem 26 Listiny základních práv Evropské unie, neboť podporuje zvláštní opatření pro osoby se zdravotním postižením, a to i s cílem usnadnění jejich budoucího života.

Zřízení zvláštního centra pro zdravotně postižené děti není výslovně upraveno v žádném předpise Evropské unie, je možné jej současně označit za slučitelné s Evropskou strategií pro pomoc osobám se zdravotním postižením 2010-2020.

6. Předpokládaný hospodářský a finanční dopad navrhované právní úpravy na státní rozpočet, ostatní veřejné rozpočty, na podnikatelské prostředí České republiky, dále sociální dopady, včetně dopadů na rodiny a dopadů na specifické skupiny obyvatel, zejména osoby sociálně slabé, osoby se zdravotním postižením a národnostní menšiny, a dopady na životní prostředí

   1. Hospodářský a finanční dopad navrhované právní úpravy na státní rozpočet, ostatní veřejné rozpočty a podnikatelské prostředí v České republice

Navrhovaná právní úprava s sebou přináší změnu způsobu financování péče poskytované již i za aktuálního stavu v dětských centrech (dětských domovech pro děti o 3 let věku). V úvodu důvodové zprávy bylo objasněno, že zdravotní služby poskytované v dětských domovech do 3 let věku nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, ale z rozpočtu zřizovatele a příspěvku na úhradu zaopatření dítěte, případné sociální služby poskytované v těchto zařízeních zpravidla bez registrace jsou financovány ze stejných zdrojů, mimo výše uvedených také z darů fyzických a právnických osob.

Zrušení dětských domovů pro děti do 3 let věku s sebou přinese uvolnění prostředků v rozpočtu zřizovatele, které byly doposud alokovány na činnost těchto zařízení. Tyto uvolněné prostředky bude možné využít také na úhradu služeb nově zřizovaných center komplexní péče pro děti se zdravotním znevýhodněním. Navrhovaná právní úprava sice vychází z postupného ukončování činnosti dětských domovů pro děti do 3 let věku (do poloviny roku 2023), nepředpokládá se však současné zatížení rozpočtu zřizovatele, neboť se presumuje právě transformace stávajících dětských domovů do 3 let věku do jiných zařízení. Jednou z možností transformace je i do nově zakotvovaného centra.

Zdravotní péče bude v nově vznikajících centrech hrazena přímo ze zdravotního pojištění. Nepředpokládá se však, že by tato právní úprava přinesla výraznější finanční zatížení pro zdravotní pojišťovny, neboť centra jsou určena dětem se zdravotním znevýhodněním, jež z povahy věci zdravotní péči musí z důvodu svého postižení nebo závažného onemocnění čerpat zdravotní služby z povahy věci dlouhodobě a kontinuálně. V současné době ji pak zpravidla čerpají v nemocnicích, které na poskytování dlouhodobé lůžkové péče nejsou uzpůsobeny a nemají možnost poskytovat další služby sociální povahy, jež budou nově poskytovány v rámci center komplexní péče pro děti se zdravotním znevýhodněním. Fakticky se proto ve vztahu ke zdravotním pojišťovnám změní pouze ten, kdo úkony zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění poskytuje.

V rámci návrhu nedochází k zavedení nové zdravotní nebo sociální služby do systému, návrh proto negeneruje nové finanční požadavky na systém péče. Zároveň nedochází k vytvoření nové cílové skupiny, děti se závažným zdravotním znevýhodněním jsou již nyní klienty zdravotní i sociální péče. Návrh pouze mění lokaci poskytování služeb, která nepřináší zvýšení nákladů na poskytování zdravotní a sociální péče pro děti s vážným zdravotním znevýhodněním. Návrh dále vychází ze současných standardů kvality pro poskytování zdravotních a sociálních služeb, proto ani v tomto případě návrh negeneruje zvýšené finanční požadavky na provoz služeb.

Využije-li centrum svého práva registrovat se jako zařízení sociálních služeb, jsou tyto služby hrazeny postupem podle zákona o sociálních službách. S ohledem na cílovou skupinu nově zřizovaného centra komplexní péče pro děti se zdravotním znevýhodněním lze předpokládat, že většina dětských pacientů, kteří budou využívat služby center, budou současně osobou oprávněnou k výplatě příspěvku na péči. Návrh proto vychází z předpokladu, že budou služby center nesoucí povahu sociální služby hrazeny z příspěvku na péči, a to za podmínek úhrady těchto služeb podle zákona o sociálních službách. Nedochází ke zvýšení příjemců příspěvku na péči v důsledku tohoto návrhu.

V souhrnu tedy výše uvedené znamená, že péče v nově zřízených centrech bude hrazena ze tří zdrojů, a to z rozpočtu zřizovatele, veřejného zdravotního pojištění a úhrady sociálních služeb, především z příspěvku na péči. S ohledem na to, že nově zřizovaná centra nejsou zařízením ústavní výchovy, vychází navrhovaná právní úprava ze zrušení příspěvku na úhradu zaopatření dítěte, neboť dítě umístěné v centru bude stále z hlediska právního rámce v péči rodiče nebo jiné k tomu dle soudního rozhodnutí oprávněné osoby, jež bude současně buď nositelem vyživovací povinnosti, nebo bude tím, kdo bude plnění vyživovací povinnosti ze strany rodičů dítěte jménem dítěte vymáhat. Za zákonem stanovených podmínek pak mohou být i prostředky výživného využity k úhradě pobytu dítěte v centru.

Finanční zatížení nepřinese ani nezbytnost řešení poměrů dětí umístněných v dětských domovech pro děti do 3 let věku, neboť u těchto dětí, které byly umístěny do dětských domovů pro děti do 3 let věku soudním rozhodnutím, bude nezbytné znovu upravit jejich poměry soudně. Ze zákona však již nyní vyplývá nezbytnost každých šest měsíců prověřovat poměry dítěte umístěného do ústavní výchovy a nejpozději do 3 let pak opětovně rozhodnout, proto nelze zákonu přisuzovat zatížení justice nutností nové soudní úpravy poměrů v dětských domovech umístněných dětí a tím i zatížení státního rozpočtu. K soudnímu rozhodnutí u těchto dětí by došlo i bez přijetí předkládané legislativy.

S ohledem na výše uvedené proto návrh nepředpokládá zásadnější dopad do výše státního rozpočtu, ani výše jiných veřejných rozpočtů.

Návrh pak nepředpokládá zvýšený dopad na podnikatelské prostředí v České republice. Návrh zákona sice přináší legislativní zakotvení služeb, které jsou již nyní dětskými centry poskytovány, tj. usnadňuje tím jejich realizaci, nelze však presumovat zvýšený vliv z podnikatelského hlediska, neboť problematika, na kterou zákon dopadá, není provozována za účelem zisku.

2. Sociální dopady, včetně dopadů na rodiny a dopadů na specifické skupiny obyvatel, zejména osoby sociálně slabé, osoby se zdravotním postižením a národnostní menšiny

Předkládaná právní úprava má významné sociální dopady především na rodiny s dětmi se zdravotním znevýhodněním. Zdravotní znevýhodnění dítěte má na jeho rodinu zásadní dopady, neboť je řada běžných činností takové rodiny znemožněna nebo je podstatně ztížena. Existuje řada studií i jiných prací (diplomových, bakalářských), jakož i webových stránek (např. www.zijushandicapem.cz) zabývajících se právě dopady zjištění zdravotního postižení dítěte, jež odkrývají, že tyto rodiny vyžadují pomoc a podporu ze strany společnosti. Tato podpora a pomoc bývá mnohdy mylně vykládána pouze jako pomoc a podpora finanční povahy. Ta však sama o sobě k tomu, aby rodina s postiženým nebo vážně nemocným dítětem zvládla náročnou životní situaci, nestačí.

Rodina se zdravotně znevýhodněním dítětem potřebuje primárně kvalitní komplexní péči. Pro děti, jejichž zdravotní stav vyžaduje nezbytnou a současně trvalou přítomnost lékaře nebo jiného zdravotnického personálu, však nejsou současné nemocnice uzpůsobeny. Chybí velmi potřebná služba umožňující docházení zdravotního personálu k dítěti se zdravotním znevýhodněním domů (návštěvní služba a domácí péče).

Zdravotní postižení nebo závažné onemocnění dítěte velmi často zasahuje i do vztahů v rodině, které se buď zocelí, nebo naopak rozpadají. Významnými prvky, které v těchto situacích sehrávají roli, je z důvodu zdravotního znevýhodnění vzniklé omezení rodičů z hlediska jejich profesní kariéry i nezbytné relaxace. Dítě se zdravotním znevýhodněním zpravidla neodcestuje „k babičce na prázdniny“, není přijato na příměstský tábor, často je v jeho případě vyloučena nebo podstatně omezena i realizace povinné školní docházky. Každodenní péče je pro rodiče nejen limitující, ale především velmi vyčerpávající, neboť je zpravidla vyloučena možnost času na zotavenou, omezeny jsou pak i možnosti pracovního uplatnění. V případech rodin, které se z důvodu zdravotního postižení zocelí, existují i případy, kdy se rodiče v péči o dítě střídají v určitých časových intervalech tak, aby vždy jeden z nich mohl pracovat. Zdravotní postižení je pak velmi často i příčinou rozpadu soužití rodičů, neboť je pro ně nemožné změny dosavadního způsobu života zdravotním znevýhodněním vyvolané, akceptovat a domácnost s dítětem se zdravotním znevýhodněním raději opouštějí.

Výše uvedené ukazuje na nezbytnost existence respitní (úlevové, odlehčovací) péče, která je doplněna péčí zdravotní. Takové zařízení však v České republice doposud chybělo, respektive je jich jen velmi málo a zpravidla jsou nedostupná pro rodiny, které žijí v odlehlejších krajích od hlavního města Prahy. Děti, které mají závažné zdravotní problémy, jsou často sociálními službami odmítány právě z důvodu jejich komplikovaného zdravotního stavu.

Vytvoření nového zařízení, které přinese jak komplexní zdravotní služby, tak služby sociální povahy, zejména pak v podobě respitní péče, včetně existence denního či týdenního stacionáře, pro společnost proto přinese významné pozitivní sociální dopady.

Významným prvkem navrhované právní úpravy je i podpora změny mentality společnosti, pokud jde o péči o děti malého věku, o něž nemohou pečovat jejich rodiče, nebo které jsou pro své zdravotní postižení výrazně znevýhodněné. Zcela odlišný přístup vyvolaný jiným politickým smýšlením v období po roce 1948 přinesl ve většině tehdejší společnosti přesvědčení, že malé dítě, o které se nemohou starat rodiče „patří do ústavu“. Stejné přesvědčení pak panovalo ve vztahu k dětem těžce postiženým. Soudobý lidskoprávní přístup společnosti však musí být odlišný. Navrhovaná právní úprava proto takovou změnu myšlení významně podporuje, neboť se otevřeně hlásí ke zrušení dětských domovů pro děti do 3 let věku jako k řešení situace malých dětí, které se ocitly bez péče rodičů nebo jiné k tomu povolané osoby.

Navrhovaná právní úprava pak není přímo cílena na národnostní menšiny, přesto však nelze přehlédnout, že stížnost podaná k Evropskému výboru pro sociální práva je podpořena i rasovou diskriminací poukazující na velkou část romských dětí umísťovaných do dětských domovů pro děti do 3 let věku. Předpokládá se proto, že i v této oblasti bude mít novelizace pozitivní dopady.

7. Zhodnocení dopadů navrhovaného řešení ve vztahu k ochraně soukromí a osobních údajů

Navrhovaná právní úprava nemá dopad na ochranu soukromí a osobní údajů.

8. Zhodnocení korupčních rizik

S přihlédnutím na to, že právní úprava se týká zdravotního sektoru a péče o osoby se zdravotním znevýhodněním, tj. nesleduje primárně zisk, ale pomoc osobám, které to potřebují, neshledávají předkladatelé v souvislosti s přijetím nové právní úpravy žádná korupční rizika.

9. Zhodnocení dopadů na bezpečnost nebo obranu státu

Navrhovaná právní úprava nemá žádný dopad na bezpečnost nebo obranu státu.