zákon č. 145/2017 Sb.

(6) Přerozdělováním podle nákladných hrazených služeb se rozumí

měsíční zálohové přerozdělování pojistného jednotlivým zdravotním pojišťovnám podle § 21a s ročním vyúčtováním podle § 21c, prováděné podle příslušnosti pojištěnců ke zdravotní pojišťovně, za které byly těmito zdravotními pojišťovnami uhrazeny nákladné hrazené služby.

(7) Zdravotní pojišťovny pro účely přerozdělování oceňují způsobem

stanoveným prováděcím právním předpisem vydaným podle § 21f písm. d) náklady na zdravotní služby vykázané poskytovateli zdravotních služeb za předchozí kalendářní rok.“.

5. Za § 20 se vkládají nové § 20a až 20c, které včetně nadpisu znějí:

„Systém přerozdělování

§ 20a

(1) Částku určenou k přerozdělování přerozděluje správce zvláštního

účtu mezi zdravotní pojišťovny podle proměnlivých parametrů přerozdělování, kterými jsou nastavitelné parametry přerozdělování a vypočítané parametry přerozdělování. Postup pro stanovení proměnlivých parametrů přerozdělování je uveden v příloze č. 2 k tomuto zákonu.

(2) Nastavitelnými parametry přerozdělování jsou

a) seznam farmaceuticko-nákladových skupin; seznam farmaceuticko- nákladových skupin obsahuje farmaceuticko-nákladové skupiny zařazené do přerozdělování pro příslušné období přerozdělování a dále pravidla, podle kterých se do těchto skupin zařazují pojištěnci,

b) seznam kombinací věkové skupiny s farmaceuticko-nákladovou skupinou a dvou farmaceuticko-nákladových skupin navzájem (dále jen „kombinace skupin“), který stanoví, pro které kombinace skupin budou počítány korekce pro souběh skupin,

c) koeficient pro výpočet zajišťovací konstanty, jímž se stanoví objem prostředků, které budou přerozdělovány v přerozdělování podle nákladných hrazených služeb, a

d) hranice spotřeby léčiv pro zařazení pojištěnce do farmaceuticko-nákladové skupiny, která označuje minimální spotřebu obvyklých denních terapeutických dávek léčivých přípravků nutnou pro zařazení pojištěnce do farmaceuticko- nákladové skupiny podle seznamu farmaceuticko-nákladových skupin.

(3) Vypočítanými parametry přerozdělování jsou

a) nákladové indexy věkových skupin a farmaceuticko-nákladových skupin,

b) korekce pro souběh skupin, pokud byly stanoveny kombinace skupin, pro které mají být korekce počítány; korekcí pro souběh skupin se rozumí nákladový index, který se při počítání nákladového indexu pojištěnce započítává u pojištěnce s předem definovanou kombinací skupin, a

c) zajišťovací konstanta, která slouží ke stanovení hranice nákladovosti pojištěnce, při jejímž překročení jsou zdravotním pojišťovnám za příslušného pojištěnce hrazeny prostředky v přerozdělování podle nákladných hrazených služeb, a pro stanovení výše prostředků z přerozdělování podle nákladných hrazených služeb, která zdravotním pojišťovnám za tyto pojištěnce náleží.

(4) Obdobím přerozdělování je kalendářní rok.

§ 20b

Nastavitelné parametry přerozdělování stanovené prováděcím právním předpisem podle § 21f písm. a) se použijí pro výpočet vypočítaných parametrů přerozdělování.

§ 20c

Zdravotní pojišťovny zašlou Ministerstvu zdravotnictví do 31. července

v anonymizované podobě údaje za předcházející kalendářní rok stanovené prováděcím právním předpisem vydaným podle § 21f písm. a). Ministerstvo zdravotnictví do 15. září vypočte a zašle Dozorčímu orgánu nad přerozdělováním prostředků veřejného zdravotního pojištění (dále jen „Dozorčí orgán“) a zdravotním pojišťovnám vypočítané parametry přerozdělování, které se použijí pro následující období přerozdělování. Ve stejné lhůtě Ministerstvo zdravotnictví zašle Dozorčímu orgánu a zdravotním pojišťovnám údaje, na jejichž základě byly vypočítané parametry vypočteny, a to bez uvedení údajů o příslušnosti pojištěnců ke zdravotní pojišťovně.“.

6. § 21 a 21a včetně nadpisů znějí:

㤠21

Měsíční přerozdělování podle indexů

(1) Příslušná zdravotní pojišťovna sdělí do osmého dne kalendářního

měsíce správci zvláštního účtu

a) počty svých pojištěnců v jednotlivých věkových skupinách a farmaceuticko- nákladových skupinách pojištěných u těchto pojišťoven k prvnímu dni tohoto kalendářního měsíce, a to včetně počtu pojištěnců s kombinací těchto skupin v případech, kdy se na tyto kombinace vztahují platné korekce pro souběh skupin,

b) počty svých pojištěnců pojištěných k prvnímu dni tohoto kalendářního měsíce u těchto pojišťoven v členění podle zákona o veřejném zdravotním pojištění, za které je od prvního dne tohoto kalendářního měsíce plátcem pojistného stát,

c) výši pojistného vybraného za předchozí kalendářní měsíc a

d) počty pojištěnců podle písmen a) a b), platné k prvnímu dni kalendářního měsíce předcházejícího o 3 měsíce příslušné přerozdělování.

(2) Údaje podle odstavce 1 sděluje zdravotní pojišťovna v elektronické

podobě datovou zprávou vytvořenou v elektronické aplikaci, kterou k zajištění jednotné formy sdělovaných údajů zdravotními pojišťovnami správci zvláštního účtu vytváří a aktualizuje Ministerstvo zdravotnictví a kterou zdravotním pojišťovnám za tímto účelem bezplatně poskytuje.

(3) Správce zvláštního účtu vypočítá rozdíly mezi počty pojištěnců

sdělenými podle odstavce 1 písm. d) a počty pojištěnců sdělenými příslušnou pojišťovnou v kalendářním měsíci o 3 měsíce předcházejícím příslušné přerozdělování. O rozdíly podle věty první upraví správce zvláštního účtu počty pojištěnců sdělené příslušnou pojišťovnou v kalendářním měsíci podle odstavce 1 písm. a) a b).

(4) Počty pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát, sdělené

příslušnými zdravotními pojišťovnami správci zvláštního účtu podle odstavce 1 písm. b) a upravené podle odstavce 3, jsou podkladem pro platbu pojistného státem. Správce zvláštního účtu oznámí celkový počet pojištěnců podle věty první Ministerstvu financí do dvanáctého dne kalendářního měsíce.

(5) Správce zvláštního účtu oznámí do patnáctého dne kalendářního

měsíce každé zdravotní pojišťovně celkovou částku, která na ní připadá z přerozdělování podle indexů. Celkovou částku pro příslušnou zdravotní pojišťovnu tvoří podíl na standardizovaného pojištěnce, vynásobený počtem standardizovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny.

(6) Počet standardizovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny

se stanoví jako součet nákladových indexů všech jejích pojištěnců.

(7) Podíl na standardizovaného pojištěnce se stanoví tak, že se částka

určená k přerozdělování v kalendářním měsíci, snížená o celkovou částku měsíčních záloh pro takový kalendářní měsíc z přerozdělování podle nákladných hrazených služeb podle § 21a odst. 5, vydělí celkovým počtem standardizovaných pojištěnců všech zdravotních pojišťoven.

§ 21a

Přerozdělování podle nákladných hrazených služeb

(1) Nákladnými hrazenými službami se rozumí hrazené služby

poskytnuté pojištěncům, u nichž výše úhrady příslušnou zdravotní pojišťovnou za jednoho pojištěnce překročila v jednom období přerozdělování částku odpovídající součtu příjmu zdravotní pojišťovny na tohoto pojištěnce z přerozdělování podle indexů a zajišťovací konstanty (dále jen „nákladný pojištěnec“). Postup výpočtu příjmu zdravotní pojišťovny na pojištěnce z

k tomuto zákonu.

(2) Příslušná zdravotní pojišťovna má nárok na úhradu kompenzace

za nákladné hrazené služby, které tvoří

a) 80 % částky, o kterou náklady na nákladné hrazené služby překročí částku podle odstavce 1, nejvýše však částky ve výši čtyřnásobku zajišťovací konstanty, a dále

b) 95 % částky, o kterou náklady na nákladné hrazené služby překročí součet šestinásobku zajišťovací konstanty a příjmu zdravotní pojišťovny na příslušného pojištěnce z přerozdělování podle indexů.

(3) Kompenzace za nákladné hrazené služby se poskytuje formou

měsíčních zálohových plateb a ročního vyúčtování po skončení příslušného kalendářního roku.

(4) Celkový objem finančních prostředků na měsíční zálohové platby

zdravotním pojišťovnám je pro každý kalendářní měsíc stanoven procentním podílem z částky určené k přerozdělování v tomto kalendářním měsíci. Tento podíl odpovídá podílu celkové částky kompenzací za nákladné hrazené služby přiznaných v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce všem zdravotním pojišťovnám a celkové částky určené k přerozdělování v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce.

(5) Příslušné zdravotní pojišťovně náleží měsíční zálohová platba

ve výši procentního podílu z celkového objemu finančních prostředků na měsíční zálohové platby podle odstavce 4. Tento podíl odpovídá podílu celkové částky kompenzací za nákladné hrazené služby přiznaných příslušné pojišťovně v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce a celkové částky kompenzací za nákladné hrazené služby přiznaných v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce všem pojišťovnám.

(6) Správce zvláštního účtu oznámí do patnáctého dne kalendářního

měsíce všem zdravotním pojišťovnám výši měsíční zálohy, která na ně připadá z přerozdělování podle nákladných hrazených služeb.“.

7. Za § 21a se vkládají nové § 21b až 21f, které včetně nadpisů znějí:

㤠21b

Měsíční platby

(1) Přesahuje-li pojistné vybrané příslušnou zdravotní pojišťovnou za

předchozí kalendářní měsíc součet částek, které na ni připadají z přerozdělování podle indexů a z přerozdělování podle nákladných hrazených služeb a které jí oznámil správce zvláštního účtu podle § 21 odst. 5 a § 21a odst. 6, uhradí tato zdravotní pojišťovna přebývající finanční prostředky na zvláštní účet do dvacátého pátého dne kalendářního měsíce, v němž jí byly částky oznámeny. Zdravotní pojišťovně, která povinnost podle věty první nesplní, vyměří Ministerstvo zdravotnictví penále ve výši 0,1 % z dlužné částky za každý kalendářní den následující po dni splatnosti do dne platby včetně. Penále je příjmem zvláštního účtu. Penále nesmí zdravotní pojišťovna hradit z prostředků základního fondu zdravotního pojištění nebo z prostředků rezervního fondu.

(2) Nedosahuje-li pojistné vybrané příslušnou zdravotní pojišťovnou za

předchozí kalendářní měsíc součet částek, které na ni připadají z přerozdělování podle indexů a z přerozdělování podle nákladných hrazených služeb a které jí oznámil správce zvláštního účtu podle § 21 odst. 5 a § 21a odst. 6, poukáže správce zvláštního účtu této zdravotní pojišťovně chybějící finanční prostředky do 15 pracovních dnů ode dne, kdy zdravotní pojišťovně tyto částky oznámil. Nesplní-li správce zvláštního účtu povinnost podle věty první, vyměří Ministerstvo zdravotnictví správci zvláštního účtu penále ve výši 0,1 % z dlužné částky za každý den následující po dni splatnosti do dne platby včetně. Penále je příjmem zdravotní pojišťovny, vůči které správce zvláštního účtu nesplnil povinnost podle věty první. Penále nesmí správce zvláštního účtu hradit z prostředků zvláštního účtu, základního fondu zdravotního pojištění nebo z prostředků rezervního fondu. Podle věty druhé se nepostupuje, pokud důvodem nesplnění povinnosti správcem zvláštního účtu je nesplnění povinnosti některé zdravotní pojišťovny podle odstavce 1.

§ 21c

Vyúčtování nákladných hrazených služeb a společná kontrolní skupina

(1) Zdravotní pojišťovna vyúčtuje správci zvláštního účtu v termínu

stanoveném pro předkládání výročních zpráv po účetním uzavření kalendářního roku všechny své nákladné pojištěnce za takový rok, celkovou úhradu za jednotlivé pojištěnce, do níž se započítávají i náhrady za zdravotní služby čerpané v zahraničí, a výši kompenzací za nákladné hrazené služby podle § 21a odst. 2. Zdravotní pojišťovna sestaví vyúčtování svých nákladných pojištěnců v elektronické aplikaci podle § 21 odst. 2. Správce zvláštního účtu je oprávněn údaje uvedené ve větě první požadovat i v jiném termínu, rozhodne-li tak Dozorčí orgán; v takovém případě jsou zdravotní pojišťovny povinny předložit údaje ve lhůtě do 30 kalendářních dnů ode dne jejich vyžádání.

(2) Na kontrole oprávněnosti a správnosti vyúčtování nákladných

hrazených služeb se podílejí všechny zdravotní pojišťovny. Správce zvláštního účtu provádí kontrolu prostřednictvím společné kontrolní skupiny složené z revizních lékařů všech zdravotních pojišťoven. Pro účely tohoto zákona jsou revizní lékaři delegovaní jednotlivými zdravotními pojišťovnami do kontrolní skupiny oprávněni kontrolovat vyúčtování nákladných hrazených služeb předložené kteroukoli zdravotní pojišťovnou. Správce zvláštního účtu prostřednictvím společné kontrolní skupiny provádí též kontrolu správnosti zařazení pojištěnců do farmaceuticko-nákladových skupin.

(3) Příslušná zdravotní pojišťovna je povinna sdělit správci zvláštního

účtu bez zbytečných průtahů případy, kdy na základě kontroly snížila poskytovateli úhradu nákladných hrazených služeb a výši tohoto snížení. Správce zvláštního účtu toto snížení provede v rámci ročního vyúčtování kompenzace za nákladné hrazené služby.

(4) Správce zvláštního účtu vypočte do 90 dnů ode dne převzetí

vyúčtování celkové částky, na které mají jednotlivé zdravotní pojišťovny nárok podle § 21a odst. 2, a porovná je s celkovou výší jim poskytnutých zálohových plateb. Zjistí-li správce zvláštního účtu rozdíl mezi nároky a výší zálohových plateb větší než 0,01 % celkové výše zálohových plateb, vypořádá tento rozdíl v následujícím měsíci, a to tak, že zdravotní pojišťovně spolu s částkou podle § 21a odst. 6 oznámí též opravnou částku ve výši tohoto rozdílu. O tuto opravnou částku se v příslušném měsíci upraví výsledný nárok nebo závazek zdravotní pojišťovny podle § 21b a o výši tohoto nároku nebo závazku se upraví částka určená k přerozdělování v příslušném měsíci.

§ 21d

Dozor nad přerozdělováním

(1) Na dodržování pravidel přerozdělování a hospodaření se zvláštním

účtem dohlíží Dozorčí orgán. Členy Dozorčího orgánu jsou

a) 1 zástupce jmenovaný Ministerstvem financí,

b) 1 zástupce jmenovaný Ministerstvem zdravotnictví,

c) 1 zástupce jmenovaný Ministerstvem práce a sociálních věcí,

d) 1 zástupce pověřený Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky a

e) 1 zástupce z každé další zdravotní pojišťovny pověřený zdravotní

pojišťovnou, kterou v Dozorčím orgánu zastupuje.

(2) Členové Dozorčího orgánu uvedení v odstavci 1 písm. a) až d) mají

každý jeden hlas. Členové Dozorčího orgánu uvedení v odstavci 1 písm. e) mají dohromady jeden hlas.

(3) Dozorčí orgán provádí kontrolu správnosti údajů poskytnutých

podle § 21 odst. 1. Pokud zdravotní pojišťovna při kontrole neposkytne potřebnou součinnost, podá Dozorčí orgán Ministerstvu zdravotnictví podnět ke kontrole podle zákonů upravujících činnost zdravotních pojišťoven. Při kontrole podle věty první se nepoužijí ustanovení kontrolního řádu o přestupcích a správních deliktech.

(4) Dozorčí orgán předává Ministerstvu zdravotnictví kontrolní protokoly

o kontrolách provedených podle odstavce 3.

(5) Zjistí-li Ministerstvo zdravotnictví při kontrole chyby v údajích

sdělených zdravotní pojišťovnou podle § 21 odst. 1, v jejímž důsledku byla částka připadající na tuto zdravotní pojišťovnu podle § 21 odst. 5 vypočtena vyšší, než měla být, oznámí tuto skutečnost správci zvláštního účtu. Správce zvláštního účtu vypořádá tento rozdíl v následujícím měsíci, a to tak, že zdravotní pojišťovně spolu s částkou podle § 21a odst. 6 oznámí též částku, o níž v příslušném měsíci upraví výsledný nárok zdravotní pojišťovny podle § 21b, a o výši této částky správce zvláštního účtu upraví částku určenou k přerozdělování.

§ 21e

Správní delikt

(1) Zdravotní pojišťovna se dopustí správního deliktu tím, že při kontrole

podle § 21d odst. 3 neposkytne Dozorčímu orgánu potřebnou součinnost.

(2) Za správní delikt podle odstavce 1 se uloží pokuta do 500 000 Kč.

(3) Zdravotní pojišťovna za správní delikt neodpovídá, jestliže prokáže,

že vynaložila veškeré úsilí, které bylo možno požadovat, aby porušení právní povinnosti zabránila.

(4) Při určení výměry pokuty zdravotní pojišťovně se přihlédne

k závažnosti správního deliktu, zejména ke způsobu jeho spáchání a jeho následkům a k okolnostem, za nichž byl spáchán.

(5) Odpovědnost zdravotní pojišťovny za správní delikt zaniká, jestliže

správní orgán o něm nezahájil řízení do 1 roku ode dne, kdy se o něm dozvěděl, nejpozději však do 3 let ode dne, kdy byl spáchán.

(6) Správní delikt v prvním stupni projednává Ministerstvo financí.

(7) Příjem z pokut podle odstavce 2 je příjmem státního rozpočtu.

§ 21f

Zmocňovací ustanovení

Ministerstvo zdravotnictví společně s Ministerstvem financí vyhláškou stanoví

a) vždy do 30. dubna kalendářního roku pro následující období přerozdělování

1. nastavitelné parametry přerozdělování a jejich hodnoty a

2. požadavky na obsah, strukturu a formát údajů pro výpočet vypočítaných parametrů přerozdělování,

b) jednací řád Dozorčího orgánu,

c) pravidla pro hospodaření se zvláštním účtem a

d) způsob oceňování nákladů na zdravotní služby pro účely přerozdělování.“.

8. V nadpisu § 27 se slova „Vedení evidence“ nahrazují slovy „Centrální registr“.

9. V § 27 odst. 1 větě první se slova „Ústřední pojišťovna Všeobecné zdravotní pojišťovny“ nahrazují slovy „Všeobecná zdravotní pojišťovna“ a za slova „veřejného zdravotního pojištění“ se vkládají slova „(dále jen „centrální registr pojištěnců“) a spravuje jej (dále jen „správce centrálního registru pojištěnců“)“, ve větě druhé se slova „Registr podle věty první“ nahrazují slovy „Centrální registr pojištěnců“ a ve větě třetí se slova „vedení registru“ nahrazují slovy „vedení centrálního registru pojištěnců“ a slova „všeobecného zdravotního pojištění“ se zrušují.

10. V § 27 odstavec 2 zní:

„(2) Státní orgány a právnické osoby, které z úřední povinnosti anebo

vzhledem k předmětu své činnosti vedou evidenci osob, jsou povinny na výzvu správce centrálního registru pojištěnců a ve lhůtách tímto správcem stanovených sdělovat správci údaje potřebné pro vedení centrálního registru pojištěnců. Tyto údaje se poskytují bezplatně.“.

11. V § 27 odst. 3 se slova „Zdravotní pojišťovna uvedená v odstavci 1“ nahrazují slovy „Správce centrálního registru pojištěnců“.

12. V § 27 se za odstavec 3 vkládá nový odstavec 4, který zní:

„(4) Správce centrálního registru pojištěnců poskytuje informace

o účasti pojištěnců na veřejném zdravotním pojištění a příslušnosti pojištěnce ke zdravotní pojišťovně poskytovatelům zdravotních služeb.“.

Dosavadní odstavec 4 se označuje jako odstavec 5.

13. V § 27 odst. 5 se za slovo „vedení“ vkládá slovo „centrálního“, za slova „vedení centrálního registru pojištěnců“ se vkládají slova „a za správu zvláštního účtu pro přerozdělování“ a slova „Ústřední pojišťovna Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky“ se nahrazují slovy „správce centrálního registru pojištěnců“.

14. V § 27a odst. 1 se slova „Ústřední pojišťovně Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky“ nahrazují slovy „správci centrálního registru pojištěnců“, za slovo „vedení“ se vkládá slovo „tohoto“ a slova „pojištěnců veřejného zdravotního pojištění podle § 27 odst. 1“ se zrušují.

15. V § 27a odst. 8 se slova „Ústřední pojišťovna Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky“ nahrazují slovy „Správce centrálního registru pojištěnců“.

16. Za § 27a se vkládá nový § 27b, který včetně nadpisu zní:

㤠27b

Zvláštní postupy k utajení a zajištění bezpečnosti osob

(1) Pro účely utajení zpravodajských služeb, Policie České republiky

a Generální inspekce bezpečnostních sborů a zajištění bezpečnosti jejich příslušníků lze použít zvláštní postupy k utajení a zajištění bezpečnosti při činnostech uvedených v § 1 tohoto zákona.

(2) Zvláštní postupy podle odstavce 1 mohou použít

a) příslušníci 1. zpravodajské služby České republiky, 2. Policie České republiky, 3. Generální inspekce bezpečnostních sborů, 4. Hasičského záchranného sboru České republiky,

b) zpravodajské služby České republiky, Policie České republiky, Generální inspekce bezpečnostních sborů a Hasičský záchranný sbor České republiky a

c) subjekty podílející se na provádění veřejného zdravotního pojištění.

(3) O zvláštních postupech podle odstavce 1 rozhoduje vláda.“.

„Příloha č. 1 k zákonu č. 592/1992 Sb.

Věkové skupiny pojištěnců pro přerozdělování pojistného podle indexů

Dosažený věkDosažený věk

Číslo skupiny (muži): Číslo skupiny (ženy):

od:do: méně než 1méně než 1

1 20

rokrok

2 21 1 rok 4 roky 3 22 5 let 9 let 4 23 10 let 14 let 5 24 15 let 19 let 6 25 20 let 24 let 7 26 25 let 29 let 8 27 30 let 34 let 9 28 35 let 39 let 10 29 40 let 44 let 11 30 45 let 49 let 12 31 50 let 54 let 13 32 55 let 59 let 14 33 60 let 64 let 15 34 65 let 69 let 16 35 70 let 74 let 17 36 75 let 79 let 18 37 80 let 84 let 19 38 85 let bez limitu

Rozhodujícím datem pro zařazení pojištěnce do věkové skupiny je den dosažení celého roku života, tedy den narozenin pojištěnce. Pojištěnec se přeřazuje do vyšší věkové skupiny vždy k tomu dni, kdy dosáhl požadovaný věk.

Do skupin č. 1 a 20 bude pojištěnec zařazen ode dne narození až do dne předcházejícího dni jeho prvních narozenin. Do skupin č. 2 a 21 bude pojištěnec zařazen ode dne svých prvních narozenin včetně až do dne, který předchází dni jeho pátých narozenin.

Do dalších skupin bude pojištěnec zařazen obdobně.“.

„Příloha č. 2 k zákonu č. 592/1992 Sb.

Podrobná úprava systému přerozdělování

Část první Nastavitelné parametry přerozdělování

Oddíl A Seznam farmaceuticko-nákladových skupin

1. Seznam farmaceuticko-nákladových skupin se sestavuje ve formátu tabulky, v níž každý řádek představuje jednu farmaceuticko-nákladovou skupinu. Sloupce této tabulky jsou v tomto pořadí:

a) číslo farmaceuticko-nákladové skupiny,

b) kód farmaceuticko-nákladové skupiny,

c) název farmaceuticko-nákladové skupiny,

d) definiční seznam anatomicko-terapeuticko-chemických skupin léčiv (dále jen „definiční skupiny léčiv“) pro farmaceuticko-nákladovou skupinu na příslušném řádku nebo několik těchto seznamů oddělených slovy „a zároveň“,

e) vyřazovací pravidla s ostatními farmaceuticko-nákladovými skupinami uvozená slovy „ne, pokud zároveň“.

2. Farmaceuticko-nákladové skupiny může Ministerstvo zdravotnictví zařadit do seznamu farmaceuticko-nákladových skupin, pokud splňují podmínku stability a podmínku zvýšení předpovědní síly přerozdělování podle oddílu E.

Oddíl B

Seznam kombinací věkové skupiny s farmaceuticko-nákladovou skupinou

a dvou farmaceuticko-nákladových skupin navzájem

Kombinace skupin může Ministerstvo zdravotnictví zařadit do přerozdělování, pokud splňují podmínku stability a podmínku zvýšení předpovědní síly přerozdělování podle oddílu E.

Oddíl C Koeficient pro výpočet zajišťovací konstanty

Ministerstvo zdravotnictví stanoví hodnotu koeficientu pro výpočet zajišťovací konstanty pro každé období přerozdělování v rozmezí 70 až 250, a to tak, aby celková předpokládaná částka na přerozdělování podle nákladných hrazených služeb v příslušném období přerozdělování činila nejméně 5 a nejvýše 15 procent celkové předpokládané přerozdělované částky v tomto období přerozdělování.

Oddíl D

Hranice spotřeby léčiv pro zařazení pojištěnce do farmaceuticko-nákladové

skupiny

Ministerstvo zdravotnictví stanoví hodnotu hranice spotřeby léčiv pro každé období přerozdělování v rozmezí 121 až 365, a to s přihlédnutím k předpokládanému počtu pojištěnců zařazených ve farmaceuticko-nákladových skupinách a ke stabilitě systému přerozdělování.

Oddíl E

Pravidla pro zařazení farmaceuticko-nákladových skupin a kombinací skupin

do systému přerozdělování

Ověření podmínek pro zařazení nákladových skupin do systému přerozdělování provádí Ministerstvo zdravotnictví v ověřovacím modelu systému přerozdělování, který se shoduje se systémem přerozdělování podle tohoto zákona, přičemž pracuje s posledními dostupnými údaji obdrženými Ministerstvem zdravotnictví od zdravotních pojišťoven podle § 20c (dále jen „ověřovací model“).

Pododdíl A Podmínka stability

1. Podmínka stability je pro farmaceuticko-nákladovou skupinu naplněna, pokud

a) je do příslušné skupiny zařazeno alespoň 200 osob a

b) úhrn ročních nákladů osob zařazených do příslušné skupiny převyšuje

24000násobek průměrných měsíčních nákladů podle oddílu K.

2. Podmínka stability je pro kombinaci dvou farmaceuticko-nákladových skupin naplněna, pokud je do příslušné kombinace skupin zařazeno alespoň 200 osob. 3. Podmínka stability je pro kombinaci farmaceuticko-nákladové skupiny s věkovou skupinou naplněna, pokud je do příslušné kombinace skupin zařazeno alespoň 2500 osob.

Pododdíl B Podmínka zvýšení předpovědní síly přerozdělování

1. Pro farmaceuticko-nákladovou skupinu je podmínka zvýšení předpovědní síly přerozdělování naplněna, pokud jsou pro příslušnou farmaceuticko-nákladovou skupinu současně splněny tyto podmínky:

a) Předpovědní síla ověřovacího modelu, sestaveného bez zahrnutí této skupiny

a kombinací skupin, měřená koeficientem determinace Rpodle oddílu M, klesne alespoň o 0,0001 ve srovnání s ověřovacím modelem sestaveným bez kombinací skupin, avšak se všemi farmaceuticko-nákladovými skupinami.

b) Přírůstek nebo úbytek nákladů příslušný k této farmaceuticko-nákladové

skupině, odhadnutý v ověřovacím modelu sestaveném bez zahrnutí kombinací skupin postupem podle oddílu M, je statisticky významný na hladině 1 procento.

2. Pro kombinaci skupin je podmínka zvýšení předpovědní síly přerozdělování naplněna, pokud jsou pro příslušnou kombinaci skupin současně splněny tyto podmínky:

a) Předpovědní síla ověřovacího modelu sestaveného bez zahrnutí této

kombinace skupin, měřená koeficientem determinace Rpodle oddílu M, klesne alespoň o 0,0002 ve srovnání s ověřovacím modelem, do kterého jsou zahrnuty všechny nákladové skupiny a všechny kombinace skupin.

b) Přírůstek nebo úbytek nákladů příslušný k této kombinaci skupin, odhadnutý

postupem podle oddílu M, je statisticky významný na hladině 1 procento.

Část druhá

Vstupní údaje a klasifikace pojištěnců za účelem výpočtu vypočítaných

parametrů přerozdělování

Oddíl F Přehled údajů

1. Do výpočtu vypočítaných parametrů přerozdělování vstupují údaje vztahující se k poslednímu účetně uzavřenému kalendářnímu roku, která Ministerstvo zdravotnictví obdrželo od zdravotních pojišťoven podle § 20c. 2. Jednotliví pojištěnci jsou pro účely přerozdělování charakterizováni unikátním anonymním číselným identifikátorem (dále jen „anonymní identifikátor“), který jim přiděluje správce centrálního registru pojištěnců. Anonymní identifikátory jsou vytvářeny jako náhodně přidělovaná číselná řada a jsou pojištěncům přidělovány za účelem ochrany osobních údajů pojištěnců podle zákona o ochraně osobních údajů a jako bezpečnostní opatření podle zákona o kybernetické bezpečnosti. Jednotliví pojištěnci mají přiřazeny tyto údaje:

a) Náklady oceněné podle § 20 odst. 7 (dále jen „náklady“).

b) Počet měsíců pojištění (dále jen „počet měsíců“); měsíc se považuje za

měsíc pojištění, pokud byl k prvnímu dni tohoto měsíce pojištěnec evidován některou zdravotní pojišťovnou jako účastník veřejného zdravotního pojištění (dále jen „měsíc pojištění“). Ve vstupních údajích jsou uvedeni pouze pojištěnci s alespoň 1 měsícem pojištění. Počet těchto osob je dále označován jako „počet pojištěnců“.

c) Příslušnost do věkové skupiny; příslušnosti pojištence do věkových skupin

se určí postupem podle oddílu G.

d) Příslušnosti do farmaceuticko-nákladových skupin; příslušnosti pojištěnce

do farmaceuticko-nákladových skupin se určí postupem podle oddílu H.

e) Příslušnosti do kombinací skupin; příslušnosti pojištěnce do kombinací

skupin se určí podle oddílu I.

3. Seznamem pojištěnců se označuje výčet anonymních identifikátorů ve vzestupném pořadí od nejnižší hodnoty po nejvyšší hodnotu.

Oddíl G Příslušnosti do věkových skupin

Ministerstvo zdravotnictví zařadí pojištěnce na základě pohlaví a roku a měsíce narození do věkové skupiny podle převládající měsíční příslušnosti do věkových skupin v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce; v případě, že jsou u pojištěnce dány 2 věkové skupiny se stejným počtem měsíčních příslušností, zařadí Ministerstvo zdravotnictví pojištěnce do věkové skupiny s vyšším definičním věkem. Měsíční příslušnosti do věkových skupin jsou za tímto účelem určeny podle dosaženého věku k poslednímu dni měsíce. Započítávají se pouze měsíce, k jejichž prvnímu dni byl pojištěnec účastníkem veřejného zdravotního pojištění.

Oddíl H Příslušnosti do farmaceuticko-nákladových skupin

1. Zařazení pojištěnců do farmaceuticko-nákladových skupin provádí Ministerstvo zdravotnictví na základě údajů sdělených jednotlivými zdravotními pojišťovnami podle § 20c a seznamu léčivých přípravků, u nichž Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“) rozhodl o výši a podmínkách úhrady, a který je vydáván Ústavem podle zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „seznam léčiv“).

2. Ministerstvo zdravotnictví zařadí pojištěnce do farmaceuticko-nákladové skupiny, pokud naplnil podmínku spotřeby léčiv pro tuto skupinu a zároveň se na tuto skupinu nevztahují vyřazovací pravidla s jinými farmaceuticko- nákladovými skupinami, pro které pojištěnec naplnil podmínku spotřeby léčiv. Za pojištěnce, který naplnil podmínku spotřeby léčiv, se považuje takový pojištěnec, u něhož úhrn obvyklých denních terapeutických dávek léčiv příslušných definičních skupin léčiv překročil v každém z definičních seznamů definičních skupin léčiv této farmaceuticko-nákladové skupiny hranici spotřeby léčiv stanovenou jako nastavitelný parametr přerozdělování pro období přerozdělování, pro které jsou vypočítané parametry přerozdělování počítány. Do tohoto úhrnu se započítávají léčivé přípravky vyzvednuté nebo podané pojištěnci v posledních 12 měsících jeho pojištění, avšak za dobu nejvýše posledních 2 účetně uzavřených let.

Oddíl I Příslušnosti do kombinací skupin

1. Ministerstvo zdravotnictví zařadí pojištěnce do kombinace dvou farmaceuticko-nákladových skupin, jestliže patří do obou těchto skupin a příslušná kombinace je pro období přerozdělování, pro které jsou vypočítané parametry modelu přerozdělování počítány, stanovena jako nastavitelný parametr modelu přerozdělování.

2. Ministerstvo zdravotnictví zařadí pojištěnce do kombinace farmaceuticko- nákladové skupiny s věkovou skupinou, jestliže patří do obou těchto skupin a příslušná kombinace je pro období přerozdělování, pro které jsou vypočítané parametry modelu přerozdělování počítány, stanovena jako nastavitelný parametr modelu přerozdělování.

Oddíl J Nákladové skupiny

1. Nákladovými skupinami jsou pro účely výpočtu vypočítaných parametrů označeny věkové skupiny, farmaceuticko-nákladové skupiny a kombinace skupin. 2. Nákladové skupiny se pro jednotlivého pojištěnce uvádějí v tomto pořadí:

a) Věkové skupiny seřazené vzestupně podle svého číselného označení

uvedeného v příloze č. 1 k tomuto zákonu.

b) Farmaceuticko-nákladové skupiny seřazené podle pořadí uvedeného

v seznamu farmaceuticko-nákladových skupin podle oddílu A; použije se seznam farmaceuticko-nákladových skupin, který byl stanoven jako nastavitelný parametr pro období přerozdělování, pro které jsou vypočítané parametry modelu přerozdělování počítány.

c) Kombinace skupin seřazené v pořadí podle seznamu kombinací skupin

podle oddílu B; použije se seznam kombinací skupin, který byl stanoven jako nastavitelný parametr pro období přerozdělování, pro které jsou vypočítané parametry modelu přerozdělování počítány.

Část třetí Výpočet vypočítaných parametrů přerozdělování

Oddíl K

Matematické objekty nutné pro výpočet vypočítaných parametrů

přerozdělování

Do výpočtu vypočítaných parametrů přerozdělování se započítávají pojištěnci s alespoň 1 měsícem pojištění, a to vzestupně podle svého anonymního identifikátoru. Řazení podle předchozí věty se použije i pro složky vektorů veličin týkajících se jednotlivých pojištěnců.

Pro výpočet vypočítaných parametrů se označí: 𝑛 počet pojištěnců vstupujících do výpočtu vypočítaných parametrů přerozdělení, 𝑚 počet nákladových skupin podle oddílu J, 𝒚 = (𝑦, 𝑦, … , 𝑦)′ vektor nákladů pojištěnců a 12𝑛 𝒘 = (𝑤, 𝑤, … , 𝑤)′ vektor počtu měsíců pojištění pojištěnců.

12𝑛

Sestaví se matice příslušností pojištěnců do nákladových skupin 𝑹 typu 𝑛 × 𝑚 takto:

𝟏 ⟺ pojištěnec 𝑖 je zařazen v nákl. skupině 𝑗

𝑹= {, i = 1, … , n; j = 1, … , m.

𝒊,𝒋

𝟎 jinak

Sestaví se matice počtů měsíců 𝑾 typu 𝑛 × 𝑛 takto:

𝑤⟺ 𝑖 = 𝑗 𝑖

𝑾= { , i = 1, … , n; j = 1, … , n.

𝒊,𝒋

𝟎 jinak

Dále se pro účely výpočtu vypočítaných parametrů přerozdělování označí:

𝑛

𝑊 celkový počet měsíců pojištění, který se vypočte podle vzorce 𝑊 = ∑ 𝑤,

𝑖=1 𝑖 𝑛 ∑ 𝑦 𝑖=1𝑖

𝑦̅ průměrné měsíční náklady, které se vypočtou podle vzorce 𝑦̅ = .

𝑊

Oddíl L Výpočet zajišťovací konstanty

Zajišťovací konstanta se označí 𝑪 a vypočte se takto:

𝑪 = 𝑪∙ 𝑦̅ 𝑲

kde 𝑪je koeficient pro výpočet zajišťovací konstanty podle oddílu C. 𝑲

Zajišťovací konstanta se zaokrouhluje na celé tisíce.

Oddíl M Výpočet nákladových indexů

Nákladové indexy se určí postupem popsaným v bodech 1 až 6. Jeho součástí je iterační výpočet, zahrnující opakování bodů 2 až 5, až do splnění konvergenční podmínky v bodu 5. Indexem v pravém horním rohu jednotlivých veličin, uzavřeným v závorkách, označujeme číslo iterace 𝒌, ke které se tato veličina vztahuje.

(𝟏)

1. Definuje se 𝒌 = 0 a 𝜰= 𝒚.

2. Hodnota 𝒌 se zvýší o 1.

3. Sestaví se regresní model, jehož prostřednictvím se metodou vážených

(𝒌)

nejmenších čtverců odhadne vektor 𝜰takto:

(𝒌) (𝒌)(𝒌)(𝒌)

3.1. Složky vektoru vysvětlovaných nákladů 𝜰se označí 𝛶, 𝛶, … , 𝛶.

12𝑛 (𝒌)

3.2. Vážený průměr vektoru vysvětlovaných nákladů se označuje 𝜰̅a

𝒏(𝒌) ∑ 𝛶 (𝒌) 𝒊=𝟏𝑖

vypočte se podle vzorce 𝜰̅= .

𝑊 (𝑘)

3.3. Vektor centrovaných měsíčních vysvětlovaných nákladů se označuje 𝒖 a vypočte se podle vzorce:

(𝒌) −𝟏 (𝒌) (𝒌)

𝒖= 𝑾∙ 𝜰− 𝜰̅.

3.4. Metodou vážených nejmenších čtverců s vahami 𝒘 a s regresní maticí R

se vypočte vektor odhadnutých přírůstků nebo úbytků nákladů příslušných

(𝒌)

nákladovým skupinám 𝒂podle vzorce:

(𝒌) ′ −1′ (𝒌)

𝒂= (𝑹∙ 𝑾 ∙ 𝑹)𝑹∙ 𝑾 ∙ 𝒖.

̂(𝒌)

3.5. Odhadnuté centrované měsíční vysvětlované náklady 𝒖se vypočtou podle vzorce:

̂(𝒌) (𝒌) 𝒖= 𝑹 ∙ 𝒂. ̂(𝒌)

3.6. Odhadnuté vysvětlované náklady 𝜰se vypočtou podle vzorce:

̂(𝒌) ̂(𝒌) (𝒌) 𝜰= 𝑾 ∙ (𝒖+ 𝜰̅).

4. Z reálných nákladů, odhadnutých vysvětlovaných nákladů a zajišťovací konstanty

(𝒌)

se vypočte simulované zajištění 𝒛podle vzorce:

(𝒌) ̂(𝒌) ̂(𝒌) 𝒛= max [𝟎; 0,8 ∙ (𝒚 − (𝜰+ 𝑪))] + max [𝟎; 0,15 ∙ (𝒚 − (𝜰+ 6 ∙ 𝑪))],

kde 𝟎 označuje nulový vektor o délce 𝑛 a funkce „max“ se uplatňuje na každou složku svých argumentů zvlášť, takže jejím výsledkem je vektor o délce 𝑛.

(𝒌+𝟏)

Vektor vysvětlovaných nákladů pro další iteraci se označí 𝜰a vypočte se podle vzorce:

(𝒌+𝟏) (𝒌) 𝜰= 𝒚 − 𝒛.

5.

5.1. Je-li 𝒌 = 1, postupuje se opět podle bodu 2. 5.2. Je-li 𝒌 > 1, označí se kvalita přiblížení vysvětlovaných nákladů 𝑸 a vypočte se podle vzorce:

𝑛(𝒌−𝟏) (𝒌) ∑ |𝛶− 𝛶| 𝑖=1𝒊𝒊 𝑸 =. 𝑛 ∑ 𝑦 𝑖=1𝑖

Platí-li

𝑸 ≥ 0,0005,

postupuje se opět podle bodu 2. Platí-li

𝑸 < 0,0005,

je splněna konvergenční podmínka a iterační algoritmus je ukončen. Definuje se 𝑰 = 𝒌, kde písmeno 𝑰 označuje celkový počet iterací, a postupuje se podle bodu 6.

6. Nákladové indexy se označí ȧ, ȧ, … , ȧa vypočtou se podle vzorce:

12𝑚 (𝑰) 𝑎 𝑖 ȧ= , 𝑖 = 1, … , 𝑚, 𝑖 (𝑰) 𝜰̅

(𝑰)(𝑰) kde 𝑎, 𝑖 = 1, … , 𝑚, jsou složky vektoru 𝒂odhadnutých přírůstků nebo úbytků 𝑖 nákladů, příslušných nákladovým skupinám, a jsou zaokrouhleny na čtyři platná desetinná místa. Nákladové indexy přísluší nákladovým skupinám v pořadí podle oddílu J. Nákladový index příslušný kombinaci skupin se označí jako korekce pro souběh skupin.

Koeficient determinace 𝑅se vypočte podle vzorce:

′ ̂(𝑰) (𝑰)̂(𝑰) (𝑰) (𝒖− 𝒖)∙ 𝑾 ∙ (𝒖− 𝒖) 𝑅= 1 − . (𝑰)(𝑰) 𝒖′ ∙ 𝑾 ∙ 𝒖

Část čtvrtá

Klasifikace pojištěnců pro účely měsíčního přerozdělování podle indexů

Oddíl N Klasifikace pojištěnců do věkových skupin

Pro účely měsíčního přerozdělování zdravotní pojišťovny své pojištěnce zařadí do věkové skupiny podle pohlaví a podle dosaženého věku k prvnímu dni měsíce, v němž přerozdělování probíhá. Seznam věkových skupin a definice dosaženého věku jsou uvedeny v příloze č. 1 k tomuto zákonu.

Oddíl O Klasifikace do farmaceuticko-nákladových skupin

1. Pro účely měsíčního přerozdělování podle indexů zařazují pojištěnce do farmaceuticko-nákladových skupin zdravotní pojišťovny, a to na základě spotřeby léčiv těchto pojištěnců a podle seznamu farmaceuticko-nákladových skupin a seznamu léčiv.

2. Za pojištěnce, který naplnil podmínku spotřeby léčiv, potřebnou pro zařazení do farmaceuticko-nákladové skupiny, se považuje takový pojištěnec, u něhož úhrn obvyklých denních terapeutických dávek léčiv příslušných definičních skupin léčiv překročil v každém z definičních seznamů definičních skupin léčiv této farmaceuticko-nákladové skupiny stanovenou hranici spotřeby léčiv. Do tohoto úhrnu se započítávají léčiva vydaná nebo podaná pojištěnci, s datem vyúčtování v posledních 12 měsících předcházejících měsíci, pro který měsíční přerozdělování probíhá. Zdravotní pojišťovna zařadí pojištěnce do farmaceuticko-nákladové skupiny, jestliže je u něj naplněna podmínka spotřeby léčiv pro zařazení do této skupiny a pokud se na tuto farmaceuticko- nákladovou skupinu nevztahují vyřazovací pravidla s jinými farmaceuticko- nákladovými skupinami, pro které pojištěnec naplnil podmínku spotřeby léčiv.

3. Za datum vyúčtování se považuje den, k němuž je příslušná pohledávka poskytovatele pojišťovnou uznána a uzavřena.

Oddíl P Klasifikace do kombinací skupin

1. Pojištěnec je zařazen do kombinace 2 farmaceuticko-nákladových skupin, jestliže je zařazen do obou těchto skupin a příslušná kombinace je pro příslušné období přerozdělování stanovena jako nastavitelný parametr přerozdělování.

2. Pojištěnec je zařazen do kombinace farmaceuticko-nákladové skupiny s věkovou skupinou, jestliže je zařazen do obou těchto skupin a příslušná kombinace je pro příslušné období přerozdělování stanovena jako nastavitelný parametr přerozdělování.

Část pátá

Nákladový index pojištěnce a příjem na pojištěnce z přerozdělování podle

indexů

Oddíl Q Nákladový index pojištěnce

Nákladový index pojištěnce se vypočítá jako součet čísla 1, nákladového indexu věkové skupiny, do níž je pojištěnec zařazen, nákladových indexů všech farmaceuticko-nákladových skupin, do nichž je pojištěnec zařazen podle své spotřeby léčiv, a korekcí pro souběh skupin stanovených pro příslušné období přerozdělování.

Oddíl R Příjem na pojištěnce z přerozdělování podle indexů

1. Příjem zdravotní pojišťovny na pojištěnce z přerozdělování podle indexů se počítá pro konkrétní období přerozdělování a pro konkrétního pojištěnce. 2. Příjem zdravotní pojišťovny na pojištěnce z přerozdělování podle indexů se spočte jako součet měsíčních příjmů zdravotní pojišťovny na tohoto pojištěnce z přerozdělování podle indexů v měsících spadajících do příslušného období přerozdělování, v nichž byl pojištěnec příslušný k této zdravotní pojišťovně. 3. Měsíční příjem zdravotní pojišťovny na pojištěnce z přerozdělování podle indexů se spočte jako součin nákladového indexu pojištěnce pro příslušný kalendářní měsíc podle oddílu Q a podílu na standardizovaného pojištěnce použitého v příslušném kalendářním měsíci podle § 21 odst. 7.“.

Čl. II

Přechodná ustanovení

1. Pro přerozdělování pojistného na veřejné zdravotní pojištění a dalších příjmů zvláštního účtu veřejného zdravotního pojištění vybraných do 30. listopadu 2016 se použije zákon č. 592/1992 Sb., ve znění účinném přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona.

2. Pro roční vyúčtování úhrady zvlášť nákladných hrazených služeb za rok 2016 se v roce 2017 použije zákon č. 592/1992 Sb., ve znění účinném přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona.

3. Pro účely výpočtů souvisejících s přerozdělováním zdravotní pojišťovny ocení náklady na zdravotní služby za rok 2016 podle zákona č. 592/1992 Sb., ve znění účinném ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona.

4. Pro přerozdělení probíhající v měsíci prosinci 2016 se použije pojistné vybrané zdravotními pojišťovnami v období 18. až 30. listopadu 2016 a platba státu za osoby, za které je plátcem pojistného stát, připsaná na zvláštní účet v prosinci 2016.5. Pro přerozdělení probíhající v měsíci lednu 2017 se použije pojistné vybrané zdravotními pojišťovnami v období 1. až 31. prosince 2016 a platba státu za osoby, za které je plátcem pojistného stát, připsaná na zvláštní účet v lednu 2017.

6. Pro přerozdělování pojistného na veřejné zdravotní pojištění a dalších příjmů zvláštního účtu veřejného zdravotního pojištění vybraných od 1. ledna 2017 do 31. prosince 2017 se použije zákon č. 592/1992 Sb., ve znění účinném ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona, s tím, že nastavitelné parametry přerozdělování se stanoví takto:

a) Seznam farmaceuticko-nákladových skupin

Definiční seznam Vyřazovací

Číslo Kód Názevanatomicko-terapeuticko-

pravidla chemických skupin léčiv

1 GLA Glaukom S01E 2 THY Poruchy štítné žlázy H03A, H03B

N05A mimo (N05AL03, Antipsychotika, N05AN01), N06DA,

3 PSYAlzheimerova choroba,

N06DX01, N07BB, léčba závislostí N07BC51 N06A mimo (N06AA09,ne, pokud

4 DEP Léčba antidepresivy

N06AX21)zároveň PSY ne, pokud C10 mimo (C10AC01,

5 CHO Hypercholesterolémie zároveň DM1,

C10BX03) DM2,DMH A10 a zároveň C02 mimo (C02KX, C02CA04), C03

6 DMH Diabetes s hypertenzí

mimo (C03CA01), C07, C08 mimo (C08CA06), C09 Těžké astma, chronickáR03AC18, R03AK03,

7 COP

obstrukční choroba plicR03BB R03 mimo (R03AC18, R03AK03, R03BB,ne, pokud

8 AST Astma

R03CA02, R03BC01,zároveň COP R03CC02, R03CC13) ne, pokud

9 DM2 Diabetes typu II A10zároveň DM1,

DMH N03 mimo (N03AX12,

10 EPI Epilepsie

N03AX16, N03AE01) Crohnova choroba,

11 CRO A07EA06, A07EC02

ulcerózní kolitida C01A, C01B, C01D,

12 KVS Srdeční chorobyC01EB15, C01EB17,

C03CA01 Revmatické chorobyL04AA11, L04AA24, L04AB,

13 TNF

léčené inhibitory TNFL04AC A07EC01, L01BA01, Revmatické choroby L04AA13, L04AX03,ne, pokud

14 REUléčené jinak než

M01CB01, M01CC01,zároveň TNF inhibitory TNF P01BA02

15 PAR Parkinsonova choroba N04B

ne, pokud

16 DM1 Diabetes typu I A10A

zároveň DMH L04AA06, L04AA10, L04AA18, L04AC02,

17 TRA Transplantace

L04AD01, L04AD02, L04AX01 Cystická fibróza a J01GB01 , J01XB01,

18 CFPonemocnění exokrinní

R05CB13 funkce pankreasu L03AB07, L03AB08, Onemocnění mozku a

19 CNS L03AX13, L04AA23,

míchy M03BX01, M03BX02 L01 mimo (L01BA01),

20 ONK MalignityL03AA, L03AC01,

L04AX04

21 HIV HIV, AIDS J05AE, J05AF mimo

(J05AF08, J05AF10, J05AF11), J05AG, J05AR, J05AX mimo (J05AX05)

22 REN Renální selhání B03X, V03AE

Léčba růstovým

23 RAS H01AC01, H01AC03

hormonem Hormonální

24 HOR L02

onkologická léčba N01BX04, N03AX12,

25 NPP Neuropatická bolest

N03AX16

b) Seznam kombinací věkové skupiny s farmaceuticko-nákladovou skupinou a dvou farmaceuticko-nákladových skupin navzájem se nestanoví.

c) Koeficient pro výpočet zajišťovací konstanty má hodnotu 105.

d) Hranice spotřeby léčiv pro zařazení pojištěnce do farmaceuticko-nákladové skupiny má hodnotu 181.

7. Na základě nastavitelných parametrů přerozdělování podle bodu 2 se vypočítané parametry přerozdělování pro období od 1. ledna 2017 nabytí účinnosti tohoto zákona do 31. prosince 2017 stanoví takto:

a) Nákladové indexy věkových skupin a farmaceuticko-nákladových skupin

Nákladové indexy věkových skupin:

NákladovýČíslo skupinyNákladový

Číslo skupiny (muži):

index(ženy):index 1 0,8232 20 0,6585 2 -0,5208 21 -0,5746 3 -0,5825 22 -0,6378 4 -0,6025 23 -0,5461 5 -0,6346 24 -0,5010 6 -0,7169 25 -0,5343 7 -0,6943 26 -0,3968 8 -0,6686 27 -0,3442 9 -0,6370 28 -0,4139 10 -0,6003 29 -0,4511 11 -0,5309 30 -0,3902 12 -0,4164 31 -0,3212 13 -0,2256 32 -0,2699 14 -0,0342 33 -0,2115 15 0,2109 34 -0,0520 16 0,4241 35 0,1215 17 0,6206 36 0,2923 18 0,6435 37 0,4451 19 0,7780 38 0,7270

Nákladové indexy farmaceuticko-nákladových skupin:

Číslo skupiny Kód skupiny Nákladový index 1 GLA 0,2398 2 THY 0,2698 3 PSY 2,1511

4 DEP 0,9491

5 CHO 0,3989

6 DMH 1,1317

7 COP 1,9396

8 AST 0,9151

9 DM2 0,4889 10 EPI 1,4938 11 CRO 1,0872 12 KVS 1,5102 13 TNF 18,4284

14 REU 1,1039 15 PAR 1,5047 16 DM1 2,2383

17 TRA 4,5078

18 CFP 23,9473

19 CNS 11,3296 20 ONK 17,5294 21 HIV 12,3199 22 REN 43,7711 23 RAS 14,3214 24 HOR 2,8298 25 NPP 2,6103

b) Korekce pro souběh skupin se nestanoví.

c) Zajišťovací konstanta má hodnotu 179 000 Kč.

8. Dosavadní členové dozorčího orgánu podle § 20 odst. 5 zákona č. 592/1992 Sb., ve znění účinném přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, se považují za členy Dozorčího orgánu podle § 21d odst. 1 zákona č. 592/1992 Sb., ve znění účinném ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona.

9. Dosavadní členové společné kontrolní skupiny podle § 21a odst. 11 zákona č. 592/1992 Sb., ve znění účinném přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, se považují za členy společné kontrolní skupiny podle § 21c odst. 2 zákona č. 592/1992 Sb., ve znění účinném ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona.

Čl. III

Zrušovací ustanovení

Vyhláška č. 644/2004 Sb., o pravidlech hospodaření se zvláštním účtem všeobecného zdravotního pojištění, průměrných nákladech a o jednacím řádu dozorčího orgánu, se zrušuje.

Čl. IV

Účinnost

Tento zákon nabývá účinnosti dnem 1. ledna 2017, s výjimkou ustanovení čl. I bodů 8 až 16, která nabývají účinnosti patnáctým dnem po jeho vyhlášení, a ustanovení čl. II bodů 1, 4 a 5, která nabývají účinnosti dnem 18. listopadu 2016.

Důvodová zpráva

Příloha č. 1 stanoví nákladové věkové skupiny pro ženy a muže. Definiční věk skupin byl upraven tak, aby bylo zjevné, že se věkové skupiny nepřekrývají. Zároveň byly nově přidány dvě věkové skupiny novorozenců, a to pro muže před dosažením jednoho roku věku a pro ženy před dosažením jednoho roku věku. Důvodem pro přidání nových věkových skupin novorozenců je, že nákladovost novorozenců je významně vyšší než průměrná nákladovost ostatních dětí před dosažením pěti let věku. Ostatní děti do pěti let věku návrh nově řadí do skupin mužů respektive žen s dosaženým věkem od 1 roku do 4 let (dosažený věk = poslední prožité narozeniny; např. dosažený věk 4 roky tedy znamená období ode dne čtvrtých narozenin včetně až do dne před pátými narozeninami).

Stanoví se celkem 19 věkových skupin pro muže a 19 věkových skupin pro ženy. Mužské věkové skupiny jsou vzestupně podle věku očíslovány od 1 do 19, ženské věkové skupiny jsou vzestupně podle věku očíslovány od 20 do 38.

K bodu 18

Část první Nastavitelné parametry přerozdělování

V části první Přílohy č. 2 k zákonu definuje předkladatel náležitosti jednotlivých nastavitelných parametrů přerozdělování. Ty jsou vyjmenovány v § 20a zákona a charakterizovány v Důvodové zprávě k příslušnému ustanovení. Jedná se o takové parametry, které za účelem aktualizace modelu stanoví Ministerstvo zdravotnictví předtím, než získá od zdravotních pojišťoven aktuální data použitá pro výpočet vypočítaných parametrů přerozdělování na následující kalendářní rok.

Oddíl A

Seznam farmaceuticko-nákladových skupin

Oddíl upravuje náležitosti seznamu farmaceuticko-nákladových skupin, jež odpovídají chronickým chorobám nebo skupinám chorob. Seznam farmaceuticko- nákladových skupin je stanoven formou tabulky se sloupci definovanými v oddíle. Farmaceuticko-nákladová skupina je definována seznamem nebo seznamy ATC skupin léčiv a vyřazovacími pravidly (ta se v současnosti pro většinu skupin neaplikují). Seznam ATC skupin léčiv je seznamem účinných látek, jejichž užívání indikuje příslušnou chronickou chorobu. Jeho stanovení je odbornou záležitostí z hlediska lékařské vědy a v současnosti jsou převzaty seznamy ATC skupin podle slovenské lokalizace PCG. Vyřazovací pravidla umožňují stanovit neslučitelnost zařazení pojištěnců do některých farmaceuticko-nákladových skupin (např. je-li pojištěnec zařazen do skupiny „Těžké astma“, není již zařazen do skupiny „Astma“, ačkoliv pro ni naplňuje podmínku spotřeby léčiv). Pravidla pro zařazení pojištěnce do farmaceuticko-nákladových skupin pro účely výpočtu vypočítaných parametrů přerozdělování jsou uvedena v Oddíle H a pravidla pro zařazování za účelem měsíčního přerozdělování v Oddíle O. Seznam farmaceuticko-nákladových skupin obsahuje pouze farmaceuticko-nákladové skupiny splňující jistá statistická kritéria, definovaná v Oddíle E.

Oddíl B

Seznam kombinací dvou farmaceuticko-nákladových skupin a kombinací farmaceuticko-nákladové skupiny s věkovou skupinou

Význam kombinací dvou farmaceuticko-nákladových skupin a kombinací farmaceuticko-nákladové skupiny s věkovou skupinou je podrobně rozebrán v komentáři k § 20a zákona. Kombinace mohou být zařazeny při splnění statistických kritérií, definovaných v Oddíle E.

Oddíl C

Koeficient pro výpočet zajišťovací konstanty

Koeficient pro výpočet zajišťovací konstanty stanoví Ministerstvo ve stanoveném rozmezí. Tento koeficient slouží k alokaci požadovaného podílu prostředků z veřejného zdravotního pojištění do přerozdělování podle nákladných hrazených služeb. Výše zajišťovací konstanty je přímo úměrná výši koeficientu, přičemž platí, že čím je zajišťovací konstanta vyšší, tím nižší podíl má úhrn prostředků z přerozdělování podle nákladných hrazených služeb na úhrnu všech prostředků, které jsou předmětem přerozdělování. V počátečním období volí Předkladatel hodnotu koeficientu 105. Tato hodnota odpovídá tomu, že do přerozdělování podle nákladných hrazených služeb je alokováno asi 10 % prostředků, které jsou předmětem přerozdělování, což je v souladu s praxí platnou doposud. Ministerstvo má možnost simulovat důsledky volby různých hodnot koeficientu na historických datech. Ministerstvo nestanoví koeficient tak, aby podle simulace historických dat opustil podíl přerozdělování podle nákladných hrazených služeb rozmezí 5 % až 15 %, neboť se předpokládá, že podíl přerozdělování podle nákladných hrazených služeb mimo toto rozmezí by měl nežádoucí důsledky pro systém přerozdělování.

Oddíl D

Hranice spotřeby léčiv pro zařazení pojištěnce do farmaceuticko-nákladové skupiny

Hranice spotřeby léčiv pro zařazení pojištěnce do farmaceuticko-nákladové skupiny udává, jaký počet denních dávek v definičních ATC skupinách pro farmaceuticko- nákladové skupiny musí pojištěnec užít v období o délce 12 měsíců, aby mohl být do farmaceuticko-nákladové skupiny zařazen. Za chronicky nemocného považujeme v předkládaném systému přerozdělování takového pojištěnce, který užívá léčiva pravidelně v určitém celkovém množství. Volba 181 denních dávek odpovídá přibližně užívání jedné dávky denně po dobu poloviny roku. Při současné preskripci jsou náklady pojištěnců kvalitněji předpověděny při volbě nižší hranice spotřeby léčiv (hranice 181 dávek patrně některé chroniky nepodchycuje), proto předpokládá předkladatel, že hranice spotřeby léčiv bude při pozitivních zkušenostech s novým systémem přerozdělování snížena. Volba hranice mimo rozmezí 121 až 365 obvyklých denních terapeutických dávek by vedla k tomu, že farmaceuticko- nákladové skupiny by neodpovídaly jednotlivým chronickým nemocem tak, jak jsou chápány.

Oddíl E

Pravidla pro zařazení farmaceuticko-nákladových skupin a kombinací skupin do systému přerozdělování

Pro zařazení farmaceuticko-nákladových skupin a kombinací skupin mezi nastavitelné parametry přerozdělování je třeba splnit jistá statistická kritéria. Pro ověření těchto kritérií vychází ministerstvo z posledních dostupných dat. Současné splnění podmínky stability (pododdíl A) a podmínky zvýšení předpovědní síly (pododdíl B) zaručuje s dostatečnou jistotou, že zařazení příslušné skupiny nebo kombinace skupin mezi nastavitelné parametry přerozdělení není pro systém přerozdělení nežádoucí. Ačkoliv se předpokládá, že charakteristika kmene pojištěnců se ve smyslu dvou uvedených podmínek dramaticky meziročně nemění, určitá přísnost podmínek zaručuje, že ani poměrně výrazné meziroční změny v charakteristice kmene pojištěnců nemají za důsledek, že by zařazení skupin nebo kombinací skupin bylo nežádoucí.

Pododdíl A

Podmínka stability

Podmínka stability sleduje, zda je v dané skupině nebo kombinaci skupin zařazen dostatečný počet osob. To je třeba proto, aby průměrný náklad osob zařazených do těchto skupin nebo kombinací skupin již nepodléhal „chybě malých čísel“ a s vysokou mírou jistoty zohledňoval diference v nákladech dané právě příslušností osob do těchto skupin nebo kombinací. V případě zařazení farmaceuticko-nákladové skupiny se navíc požaduje určitý celkový úhrn nákladů pro osoby v této skupině. Skupiny s velmi malým počtem osob jsou proto zařazeny pouze pokud definují velmi nákladná chronická onemocnění (v případě teoretické 200členné farmaceuticko-nákladové skupiny musí být osoby, které jsou do ní zařazeny, průměrně alespoň 10 krát nákladnější, než je průměr populace, bez započítání částek přerozdělovaných podle nákladných hrazených služeb). V případě kombinací farmaceuticko-nákladových skupin se skupinami věkovými se počítá pouze s výjimečným zařazováním. Tomu odpovídá i vysoký požadovaný počet osob.

Pododdíl B

Podmínka zvýšení předpovědní síly přerozdělování

Podmínka zvýšení předpovědní síly přerozdělování sleduje, zda zařazení nové skupiny nebo kombinace povede k lepší kvalitě předpovědí, tedy k tomu, že nákladové indexy budou lépe reflektovat skutečné náklady osob.

V souladu s teorií matematické statistiky (viz např. Jiří Anděl: Základy matematické statistiky, MatfyzPress, 2011 nebo Tomáš Cipra: Finanční ekonometrie, Ekopress, 2014) je kvalita předpovědi měřena tzv. koeficientem determinace označovaným R, jehož výpočet je představen v Oddíle M. Koeficient determinace je číslo, ležící mezi 0 a 1 a udávající, jaký podíl variability na předpovídaných hodnotách (tedy nákladech pojištěnců) je vysvětlen klasifikacemi pojištěnců do skupin nebo kombinací skupin. Čím je tak hodnota tohoto koeficientu vyšší, tím je vyšší předpovědní síla přerozdělování. Ověření tohoto koeficientu se provádí inverzně - z již hotového modelu se vždy jedna skupina nebo kombinace odstraní a sleduje se velikost změny koeficientu determinace.

V souladu s teorií matematické statistiky (viz odkazovaná literatura) je jistota, že skupina nebo kombinace skupin (v řeči matematické statistiky „nezávislá proměnná“) má skutečně vliv na hodnotu předpovídaných nákladů („závislé proměnné“)

vyjádřitelný nenulovým přírůstkem nebo úbytkem nákladů vztahujícím se jednoznačně k příslušnosti osoby („pozorování“) do této skupiny nebo kombinace, ověřitelná tzv. testem významnosti aplikovaným na tuto skupinu nebo kombinaci. Statisticky se jedná o Studentův t-test (viz odkazovaná literatura). Pro tento test lze volit různé hladiny významnosti. Čím nižší je hladina, na které je příslušný přírůstek nebo úbytek významný, tím je vyšší spolehlivost testu a tím je nižší pravděpodobnost, že je vliv zařazené skupiny nebo kombinace na hodnotu předpovídaných nákladů, vyjádřitelný nenulovým přírůstkem nebo úbytkem těchto nákladů vztahujícím se k dané skupině nebo kombinaci, pouze zdánlivý a není dán systémově. Hladina 0,01 se považuje za velmi nízkou.

Pro testování předpovědní síly přerozdělování pro farmaceuticko-nákladové skupiny se uvažuje tzv. ověřovací model, ve kterém nejsou přítomny kombinace.

Podmínky, které musejí být splněny, jsou ve srovnání s běžnou statistickou praxí poměrně přísné, přísnost je navíc ještě vyšší pro kombinace skupin. To zajišťuje velmi vysokou míru jistoty, že zařazení skupin nebo kombinací, splňujících požadované podmínky, skutečně zvýší předpovědní sílu přerozdělování.

Část druhá

Vstupní data a klasifikace pojištěnců za účelem výpočtu vypočítaných parametrů přerozdělování

Vypočítané parametry přerozdělení počítá Ministerstvo ze vstupních dat popsaných v této části. Částí vstupních dat jsou klasifikace pojištěnců do věkových skupin, farmaceuticko-nákladových skupin a kombinací skupin. Tyto klasifikace vycházejí z nastavených hodnot nastavitelných parametrů.

Oddíl F

Přehled dat

Ministerstvo obdrží od zdravotních pojišťoven data anonymizovaná správcem centrálního registru pojištěnců prostřednictvím unikátních anonymních číselných identifikátorů. Požadovaný obsah dat stanoví Ministerstvo formou datové věty zaslané pojišťovnám. Datová věta stanoví, že ke každému pojištěnci (reprezentovanému anonymním číselným identifikátorem) jsou předány buď údaje dle bodu 2, písm. „a)“ až „e)“ nebo informace, ze kterých Ministerstvo tyto údaje odvodí.

Původní nastavení předávání dat navrhuje předkladatel takové, že ocenění dle bodu 2 písm. „a)“ budou provádět zdravotní pojišťovny samy (toto ocenění provádějí již v současnosti pro výpočet nákladových indexů a identifikaci pojištěnců s nákladnou hrazenou péčí), zatímco určení počtu měsíců pojištění klasifikaci pojištěnců do skupin a kombinací bude provádět Ministerstvo.

Oddíl G

Příslušnosti do věkových skupin

Definice klasifikace pojištěnců do věkových skupin je upravena tak, že pojištěnec je klasifikován za kalendářní rok jen do jedné věkové skupiny. Tato úprava je nutná pro korektní výpočet nákladových indexů, popsaný v Části třetí. Věková skupina je zvolena podle převládajícího počtu měsíců, při shodném počtu je preferována skupina s vyšším definičním věkem. Jestliže pojištěnec v měsíci oslaví narozeniny, je zařazen pro tento měsíc do skupiny podle dovršeného věku v den narozenin. Tato úprava se mírně (započítáním prvního dne v měsíci) liší od klasifikace osob do věkových skupin za účelem měsíčního přerozdělování. Důvodem je, že Ministerstvo z důvodu anonymizace dostává data od zdravotních pojišťoven bez uvedení dne narození pojištěnce, pouze měsíce a roku.

Oddíl H

Příslušnosti do farmaceuticko-nákladových skupin

Oddíl upravuje pravidla pro příslušnost osob do farmaceuticko-nákladových skupin, definovaných seznamem farmaceuticko-nákladových skupin v oddílu A. Jak již bylo uvedeno v komentáři k oddílu A, farmaceuticko-nákladová skupina je definována pozitivně seznamem nebo seznamy ATC skupin léčiv, zakládajících na příslušnost do příslušné skupiny, a negativně vyřazovacími pravidly (ta se v současnosti pro většinu farmaceuticko-nákladových skupin neaplikují). Vyřazovací pravidla umožňují stanovit neslučitelnost zařazení pojištěnců do některých farmaceuticko-nákladových skupin (např. uvedení vyřazovacího pravidla „Ne, pokud těžké astma“ u skupiny „Astma“ vede k tomu, že je-li pojištěnec zařazen do skupiny „Těžké astma“, není již zařazen do skupiny „Astma“, i kdyby pro ni naplňoval podmínku spotřeby léčiv). Jestliže se na příslušnost pojištěnce do skupiny neaplikuje vyřazovací pravidlo, je do ní pojištěnec zařazen při „nadprahové“ spotřebě léčiv - tedy spotřebě léčiv obsahujících ATC skupiny z definičního seznamu farmaceuticko-nákladové skupiny, úhrn, jejichž obvyklých denních terapeutických dávek překračuje v jistém časovém intervalu hranici spotřeby léčiv pro zařazení pojištěnce do farmaceuticko-nákladové skupiny podle Oddílu D. Je-li definičních seznamů ATC skupin pro jednu farmaceuticko-nákladovou skupinu více, požaduje se pro splnění podmínky spotřeby léčiv spotřeba „nadprahového“ množství léčiv z každého z těchto seznamů.

Časový interval spotřeby léků je individuální pro jednotlivé pojištěnce - jedná se o posledních dvanáct měsíců pojištění pojištěnce, omezených začátkem předposledního účetně uzavřeného kalendářního roku. Pro většinu osob je tímto intervalem poslední účetně uzavřený kalendářní rok. Nicméně např. v případech, kdy chronicky nemocný pojištěnec umře v průběhu tohoto roku, vede výše uvedená volba intervalu spotřeby léčiv ke správnému vyhodnocení jeho chronické nemocnosti (kdyby se za interval bral kalendářní rok, mohl by být pojištěnec nesprávně do farmaceuticko-nákladové skupiny nezařazen). Rozhodným datem spotřeby léčiva je jeho vyzvednutí v lékárně nebo jeho podání v rámci lůžkové péče.

Počty obvyklých denních terapeutických dávek v jednotlivých ATC skupinách jsou spočteny za použití číselníku vydaného Státním úřadem pro kontrolu léčiv.

Oddíl I

Příslušnosti do kombinací skupin

Oddíl upravuje pravidla pro příslušnost osob do kombinací skupin - osoba je zařazena do kombinace skupin, je-li zařazena do obou skupin, o jejichž kombinaci se jedná, a je-li příslušná kombinace stanovena jako nastavitelný parametr přerozdělování.

Oddíl J

Nákladové skupiny

Nákladovou skupinou se souhrnně označí věková skupina, farmaceuticko-nákladová skupina a kombinace skupin. V oddíle je uvedeno pořadí, ve kterém se nákladové skupiny uspořádají. Oddíl je technický, označení „nákladová skupina“ je zavedeno pro snadnější formulaci postupu v Části třetí.

Část třetí

Výpočet vypočítaných parametrů přerozdělování

Vypočítané parametry přerozdělování jsou vypočteny za pomoci matematického konceptu, zvaného lineární regrese. Jedná se o koncept rutinně užívaný v mnoha aplikacích různých zaměření. Hlavním cílem lineární regrese je identifikace míry lineární závislosti určité veličiny (v tomto případě očekávaných nákladů pojištěnce přerozdělovaných dle nákladových indexů, matematicky „závislé proměnné“) na jiných veličinách (v tomto případě na klasifikaci pojištěnce do nákladových skupin, matematicky „nezávislých proměnných“). Znalost této míry závislosti na období posledního kalendářního roku umožňuje předpovědět náklady pojištěnce na základě klasifikací pojištěnce do nákladových skupin v období přerozdělování. Na základě této předpovědi správce zvláštního účtu přiděluje měsíčně zdravotním pojišťovnám na pojištěnce prostředky z přerozdělování podle nákladových indexů.

Detailní popis výpočtu nákladových indexů metodou lineární regrese je možno vyjádřit pouze matematickým textem. V tomto komentáři je uveden základ filosofie výpočtu a poznámky k jednotlivým krokům. Detailní pochopení textu je záležitostí matematické statistiky. Teorie, kterou jsou výpočty podloženy, je rozebrána velmi detailně např. v obou již zmíněných publikacích - Jiří Anděl: Základy matematické statistiky, MatfyzPress, 2011 nebo Tomáš Cipra: Finanční ekonometrie, Ekopress, 2014. Použitý formalismus, jako je práce s maticemi, je lze nahlédnout např. z Ladislav Bican: Lineární algebra a geometrie, Academia, 2009.

Oddíl K

Matematické objekty nutné pro výpočet vypočítaných parametrů přerozdělování

Matematické objekty nutné pro výpočet modelu se získají z dat, popsaných v Oddíle F. Jedná se o uspořádání těchto dat do struktur, které mají přesně definovaný význam, se kterými je možno operovat ve vzorcích a které budou rámcově popsány níže, a o jednoduché číselné charakteristiky spočtené z těchto dat. Každý matematický objekt v oddíle definovaný je označen písmenem. Velikost, tučnost, kroucení písmene nebo index (indexy) u písmene mají významotvornou roli - např. objekty 𝑊 a 𝑾 jsou tak dvěma různými objekty. Objekty jsou definovány v oddíle K, zde jejich definici poněkud přiblížíme.

- 𝑛 a 𝑚jsou kladná celá čísla.

- 𝒚 a 𝒘jsou sloupcové vektory - tedy jakési sloupce čísel. Čísla v těchto sloupcích se nazývají složky. Vektor 𝒚 tak má složky 𝑦, 𝑦, … , 𝑦, které udávají náklady

12𝑛

jednotlivých pojištěnců, od prvního až po 𝑛-tého (pojištěnci jsou podle Oddílu F uspořádáni vzestupně podle svého anonymního identifikátoru). Pro vektor 𝒘 platí totéž analogicky.

Zápis 𝒚 = (𝑦, 𝑦, … , 𝑦)′ značí, že je nejprve sestaven řádkový vektor o složkách

12𝑛

𝑦, 𝑦, … , 𝑦, který je poté tzv. transponován - otočen na sloupec. Tato transpozice je 12𝑛 vyjádřena znakem „′“.

Vektor 𝒘je ve výpočtu použit jako vektor vah. Prostřednictvím tohoto vektoru (a z něj zkonstruované matice 𝑾) je výpočet proveden tak, aby síla vlivu jednotlivých pojištěnců na predikci byla úměrná počtu měsíců, které strávili v kmeni pojištěnců.

- 𝑹je matice typu 𝑛 × 𝑚, tedy tabulka čísel o 𝑛řádcích a 𝑚sloupcích. Sloupce odpovídají jednotlivým nákladovým skupinám a řádky jednotlivým osobám. Pravidlo rozepsané níže říká, že je-li zařazen 𝑛-tý pojištěnec do 𝑚-té skupiny, je v příslušném poli (ve směru shora a zleva) matice jednička, jinak je tam nula. Z matematického hlediska je tato matice později použita jako regresní matice.

- 𝑾je matice typu 𝑛 × 𝑛, tedy tabulka čísel o 𝑛řádcích a 𝑛sloupcích. Jedná se o čtvercovou matici zavedenou z technických důvodů. Na její hlavní diagonále, tedy diagonále vedoucí zleva shora doprava dolů, jsou hodnoty 𝑤, 𝑤, … , 𝑤, v ostatních

12𝑛

polích jsou nuly.

- 𝑊 je součet počtů měsíců jednotlivých pojištěnců. Je nutný pro výpočty vážených průměrů.

- 𝑦̅jsou průměrné měsíční náklady všech pojištěnců. Využijí se při výpočtu zajišťovací konstanty a mohou být zajímavé samy o sobě.

Oddíl L

Výpočet zajišťovací konstanty

Zajišťovací konstanta se spočte jako součin průměrných měsíčních nákladů z předchozího oddílu a koeficientu pro výpočet zajišťovací konstanty dle Oddílu C.

Oddíl M

Výpočet nákladových indexů

Nákladové indexy se spočtou iteračním postupem. Pro jejich výpočet se nejprve nastaví počáteční hodnoty určitých veličin a poté se opakují výpočty v Bodu 2 až Bodu 5. Jedno opakování výpočtů dle Bodu 2 až Bodu 5 se nazývá iterace. V rámci jedné iterace proběhne odhad přírůstků a úbytků nákladů příslušných jednotlivým nákladovým skupinám (matematickou řečí „regresních koeficientů modelu“) metodou lineární regrese, konkrétně metodou vážených nejmenších čtverců. V Bodu 4 se simuluje přerozdělení dle nákladných hrazených služeb při daných hodnotách přírůstků a úbytků. Iterace se opakují až do splnění podmínky (též konvergenční podmínky) v Bodu 5. Po jejím splnění se jednoduchým způsobem v Bodu 6 z přírůstků a úbytků nákladů příslušných nákladovým skupinám odhadnutých v poslední iteraci spočtou nákladové indexy a spočte se koeficient determinace přerozdělení.

Důvodem pro nutnost výpočtu iteračním postupem je požadavek, že nákladové indexy zohledňují očekávané prostředky přerozdělované podle indexů bez započtení prostředků přerozdělovaných podle nákladných hrazených služeb. Jelikož vstupem do modelu jsou pouze náklady pojištěnců z posledního účetně uzavřeného kalendářního roku, částky určené na jednotlivé pojištěnce na přerozdělování bez započtení nákladných hrazených služeb nejsou známy. Pro simulaci přerozdělení dle nákladných hrazených služeb na jednotlivé pojištěnce je nutno znát částku přerozdělovanou podle indexů - a ty nelze spočíst bez znalosti nákladů očištěných od přerozdělení dle nákladných hrazených služeb. Zdánlivě se tak točíme v kruhu.

Řešením je výpočet provést několikrát, postupně se k ideálnímu výsledku přibližovat a při dostatečném přiblížení, které je exaktně měřeno, prohlásit výsledek za dostatečně přesný.

( … )

Písmeno 𝜰udává odhadovanou veličinu. Budeme o ní hovořit jako o vysvětlovaných nákladech - jedná se o nejlepší dosavadní simulaci nákladů očištěných od kompenzací nákladných hrazených služeb. V pravém horním rohu jednotlivých veličin je jako index uvedeno písmeno 𝒌 udávající, ke kolikáté iteraci výpočtu se vztahují.

Bod 1:Před spuštěním výpočtu se prohlásí za odhadovanou veličinu v první iteraci,

(1)

tedy veličinu 𝜰, reálný vektor nákladů.

Bod 2: Číslo iterace 𝒌 se zvýší o 1, neboť tento Bod vždy probíhá na začátku nové iterace.

Bod 3: V tomto kroku probíhá odhad odhadovaných přírůstků nebo úbytků nákladů příslušných nákladovým skupinám (regresních koeficientů) metodou lineární regrese metodou vážených nejmenších čtverců.

Nejprve je nutno vektor vysvětlovaných nákladů transformovat do vektoru, ve kterém bude mít každý pojištěnec přidělenu odchylku svého měsíčního průměrného nákladu od průměrného měsíčního nákladu v celém kmeni. Tento vektor se nazve vektor

(𝑘)

centrovaných měsíčních vysvětlovaných nákladů, označí se 𝒖a spočte se pomocí vzorců uvedených v bodě 3. Efektivně se k tomuto vektoru dojde tak, že je vysvětlovaný náklad každého pojištěnce vydělen počtem jeho měsíců a od výsledné

−𝟏

částky se odečte průměrný vysvětlovaný náklad. Symbol „𝑾“, použitý v definici tohoto vektoru, označuje inverzní matici k matici 𝑾 a symbol „∙“ násobení dvou matic

nebo matice s vektorem (obě operace jsou definovány např. v Ladislav Bican: Lineární algebra a geometrie, Academia, 2009).

Vzorce v následujících dvou bodech jsou jádrem metody vážených nejmenších čtverců v rámci konceptu lineární regrese. Oba použité vzorce jsou představeny a odvozeny např. v Tomáš Cipra: Finanční ekonometrie, Ekopress, 2014. První vzorec slouží k výpočtu odhadnutých přírůstků a úbytků (regresních koeficientů) v dané iteraci a zohledňuje požadavek na různé vlivy jednotlivých pozorování na nákladové indexy, druhý pak k výpočtu vektoru, který je nejlepším nestranným lineárním odhadem vektoru centrovaných měsíčních vysvětlovaných nákladů, sestavitelným na základě klasifikací osob do nákladových skupin a počtů měsíců.

V posledním bodě Bodu 3 je provedena zpětná transformace - z odhadu vektoru centrovaných měsíčních vysvětlovaných nákladů se provede odhad vektoru vysvětlovaných nákladů tím způsobem, že je k odhadnutému centrovanému měsíčnímu vysvětlovanému nákladu každého pojištěnce přičten průměrný měsíční vysvětlovaný náklad a výsledek je pro každého pojištěnce vynásoben počtem měsíců.

Bod 4: Nyní je znám odhad vysvětlovaných nákladů, je tak možno spočíst simulované zajištění. Uvedený vzorec s operátorem „max“ matematicky vyjadřuje pravidlo, kterým se simulované přerozdělení dle nákladných služeb pro každého pojištěnce spočítá. Simulované přerozdělení dle nákladných služeb má hodnotu:

- 0.8násobek rozdílu mezi nákladem pojištěnce a součtem jeho odhadu vysvětlovaných nákladů a zajišťovací konstanty, je-li tento rozdíl kladný, a navíc

- 0.15násobek rozdílu mezi nákladem pojištěnce a součtem jeho odhadu vysvětlovaných nákladů a šestinásobku zajišťovací konstanty, je-li tento rozdíl kladný.

Simulované přerozdělení dle nákladných hrazených služeb z tohoto kroku se odečte pro konstrukci (přesnějšího) vektoru vysvětlovaných nákladů, použitého v dalším kroku.

Bod 5: V tomto kroku se ověří podmínka, při jejímž splnění není třeba provádět další iteraci. Tato podmínka zní tak, že vektory vysvětlovaných nákladů z předchozí iterace a ze současné iterace jsou si blízké. Tolerovaná diference je uvedena ve vzorci. Rámcově řečeno, požaduje se, aby i v nejhorším případě u průměrného pojištěnce měla diference vysvětlovaných nákladů ze dvou po sobě jdoucích iterací hodnotu nejvýše 0,05 % průměrného ročního nákladu pojištěnce (v současnosti tedy asi 10 Kč). Je-li tohoto požadavku dosaženo, ukončí se iterační postup. Není-li jej dosaženo (nebo probíhá-li první iterace a do vzorce tak ani není možno dosadit hodnotu (𝒌−𝟏) 𝛶), pokračuje se znovu od Bodu 2. 𝒊

Bod 6: Z odhadnutých přírůstků a úbytků příslušných jednotlivým nákladovým skupinám se spočte vektor nákladových indexů tak, že se tyto přírůstky a úbytky vydělí váženým průměrem vysvětlovaných nákladů z poslední iterace. Tím se přejde od absolutních hodnot, jejichž jednotkami jsou koruny, k hodnotám relativním, jejichž jednotkou je podíl nákladovosti přírůstku nebo úbytku za nákladovou skupinu na fiktivního průměrně nákladného pojištěnce. Nákladový index se zaokrouhlí na čtyři platná desetinná místa.

Koeficient determinace je spočten v souladu s teorií odvozenou ve výše uvedených publikacích. Využije se pro ověřování podmínek dle Oddílu E.

Část čtvrtá

Klasifikace pojištěnců pro účely měsíčního přerozdělování podle indexů

Klasifikace pojištěnců pro účely měsíčního přerozdělování podle indexů se provádí do stejných nákladových skupin jako klasifikace účely výpočtu vypočítaných parametrů přerozdělování. Z technických důvodů se liší některé metodické detaily této klasifikace. Klasifikaci pojištěnců provádějí zdravotní pojišťovny za pomoci softwarového řešení garantovaného Ministerstvem - tzv. grouperu. Tím je zaručeno, že klasifikace je prováděna jednotnou metodikou a v souladu se zněním přílohy k zákonu.

Oddíl N

Klasifikace pojištěnců do věkových skupin

Pojištěnci jsou v souladu s dosavadní praxí klasifikováni podle dovršeného věku platného k prvnímu dni měsíce, ke kterému se měsíční přerozdělování váže. Tento přístup se sice o jeden den liší od klasifikace dle Oddílu G, předkladatel nicméně nechtěl měnit zaběhnutou praxi.

Oddíl O

Klasifikace do farmaceuticko-nákladových skupin

Klasifikace do farmaceuticko-nákladových skupin se od klasifikace za účelem výpočtu vypočítaných parametrů přerozdělování (viz oddíl H) liší v definici období spotřeby léků pojištěnců. V první řadě, za toto období se vždy považuje posledních dvanáct kalendářních měsíců. To neodpovídá posledním dvanácti měsícům pojištění pouze zanedbatelného počtu osob, které v tomto období přerušily pojištění v České republice. V řadě druhé, za rozhodné datum se nepovažuje datum vyzvednutí nebo aplikace léku, nýbrž datum vyúčtování léku pojišťovnou. Jedná se o jednoznačně určené datum, odpovídající autorizaci pohledávky za lék, tedy takové datum, k němuž je příslušná pohledávka poskytovatele pojišťovnou uznána a uzavřena. Důvodem je nutnost, aby zdravotní pojišťovna znala data za léky z předchozího měsíce již na začátku měsíce následujícího (do jeho osmého dne se zasílají hlášení). Údaj o datu vyzvednutí nebo podání léku zjišťuje pojišťovna se zpožděním, proto je použití toto data v tomto oddíle nemožné.

Oddíl P

Klasifikace do kombinací skupin

Osoba je zařazena do kombinace skupin, je-li zařazena do obou skupin, o jejichž kombinaci se jedná, a je-li příslušná kombinace stanovena jako nastavitelný parametr přerozdělování.

Část pátá

Nákladový index pojištěnce a příjem na pojištěnce z přerozdělování podle indexů

Za účelem reportování pro přerozdělování podle nákladných hrazených služeb je nutné stanovit příjem na pojištěnce z přerozdělování podle indexů. Tento příjem totiž vstupuje do výpočtu částky přerozdělované podle nákladných hrazených služeb na tohoto pojištěnce podle postupu uvedeného v § 21c zákona. Z důvodu zajištění shodného postupu a předejití možným chybám je metodika pro reportování pro přerozdělování podle nákladných hrazených služeb v procesu implementace do jednotného softwarového řešení (grouperu) určeného pojišťovnám.

Oddíl Q

Nákladový index pojištěnce

Stanovení nákladového indexu pojištěnce je technickým krokem k výpočtu příjmu na tohoto pojištěnce z přerozdělení podle indexů. Nákladový index pojištěnce se stanoví přirozeným způsobem. Je definován jako součet čísla 1 a nákladových indexů všech nákladových skupin (věkových, farmaceuticko-nákladových a kombinací), do kterých je pojištěnec klasifikován. To odpovídá skutečnosti, že nákladové indexy skupin a korekce pro souběh skupin jsou procentuálním vyjádřením přírůstku nebo úbytku nákladů (očištěných od kompenzací za nákladnou péči) pojištěnce, daného příslušností do dané nákladové skupiny. Nákladový index pojištěnce ve výsledku udává, kolika-násobek je očekávaný náklad na tohoto pojištěnce vzhledem k průměrnému nákladu v celém kmeni v rámci přerozdělování podle indexů (je-li tedy nákladový index fiktivního pojištěnce např. 2,3000, odpovídá to tomu, že pojištěnec má očekávaný náklad 2,3násobku průměrného nákladu na pojištěnce v rámci přerozdělování podle indexů).

Oddíl R

Příjem na pojištěnce z přerozdělování podle indexů

Příjem zdravotní pojišťovny na pojištěnce je definován jako součet měsíčních příjmů zdravotní pojišťovny na tohoto pojištěnce. Měsíční příjem na pojištěnce je přímo úměrný měsíčnímu nákladovému indexu pojištěnce - je to součin nákladového indexu pojištěnce a podílu na standardizovaného pojištěnce v daném měsíci, dle § 21 odst. 6 zákona.

K čl. II

Přechodná ustanovení stanovují, jak se bude přerozdělovat pojistné na veřejné zdravotní pojištění v rámci přechodu na nově navrhovaný systém přerozdělování. Článek II je koncipován tak, aby zaručoval, že k 1. lednu 2017 se začne přerozdělovat podle nové právní úpravy. Dojde ke zkrácení předposledního měsíčního přerozdělení v roce 2016, kdy se bude přerozdělovat pouze pojistné vybrané od 18. do 30. listopadu 2016. Toto přerozdělení proběhne v souladu s pravidly zákona č. 592/1992 Sb. platnými do konce roku 2016, a to během prosince 2017. Do přerozdělení bude zahrnuta platba státu za státní pojištěnce připsaná na zvláštní účet v prosinci 2016, aby nedošlo k výpadku příjmů zdravotních pojišťoven. Od 1. ledna 2017 se pak přejde na přerozdělování pojistného za kalendářní měsíc, během ledna 2017 se bude přerozdělovat pojistné vybrané za celý kalendářní měsíc prosinec 2016 spolu s platbou za státní pojištěnce připsanou na zvláštní účet v lednu 2017.

Stejně tak je třeba ujasnit, jakým způsobem se budou vyúčtovávat zálohy na nákladné hrazené služby za rok 2016. Pro tento účel a celkovou přehlednost je stanoveno, že toto vyúčtování se řídí zněním zákona platným před vstupem novely v účinnost. Výše nároku pojišťovny se proto počítá jako 80 procent částky převyšující patnáctinásobek nákladů průměrného pojištěnce. Náklady na zdravotní služby poskytnuté pojištěncům se ale ocení podle nové právní úpravy, a to vyhláškou pro ocenění zdravotních služeb vykázaných v roce 2016. Tato vyhláška nabude účinnosti současně s hlavní obsahovou částí zákona 1. ledna 2017.

Tzv. tříměsíční opravy nejsou přechodným ustanovením upraveny. Důvodem je, že podle dat za předchozí roky je efekt tříměsíčních oprav počtů pojištěnců u jednotlivých zdravotních pojišťoven v součtu celkem přerozdělených prostředků zanedbatelný, když činí méně než setinu promile z měsíčně přerozdělované částky. Tříměsíční opravy za měsíce říjen, listopad a prosinec 2016 se v lednu, únoru a březnu 2017 provedou, nebude při nich ale přihlédnuto k řádově rozdílné výši nákladových indexů věkových skupin v roce 2017.

Nastavitelné parametry přerozdělování jsou shodné s nastavitelnými parametry platnými při stínovém přerozdělování probíhajícím od roku 2014. Seznam farmaceuticko-nákladových skupin převzal navrhovatel z holandské lokalizace PCG modelu přerozdělování. Kombinace, pro které jsou stanoveny korekce, navrhovatel po dohodě se zdravotními pojišťovnami nestanovuje. Hodnota koeficientu pro výpočet zajišťovací konstanty odpovídá požadavku, aby podle nákladných hrazených služeb bylo přerozdělováno asi 10 % prostředků z veřejného zdravotního pojištění, tedy jako doposud. Hodnotu hranice spotřeby léčiv pro zařazení pojištěnce do farmaceuticko-nákladové skupiny stanovuje navrhovatel v souladu s hodnotou platnou při lokalizaci PCG modelu na Slovensku.

Vypočítané parametry modelu přerozdělování spočetl navrhovatel při použití výše uvedených nastavitelných parametrů postupem uvedeným v Části třetí. Pro tento výpočet byla použita data z roku 2013, která jsou posledními dostupnými daty v čase předložení návrhu zákona.

Návrh dále obsahuje přechodná ustanovení zabezpečující plynulý přechod z dosavadní právní úpravy na novou právní úpravu týkající se členství v Dozorčím orgánu a společné kontrolní skupině.

K čl. III

V souvislosti s tímto zákonem dojde ke zrušení stávajícího zmocnění pro vydání vyhlášky o hospodaření se zvláštním účtem a dalších prováděcích ustanovení současného systému přerozdělování. Proto je nutné zrušit i stávající vyhlášku č. 644/2004 Sb. Předpokládané znění zákona č. 592/1992 Sb. po datu nabytí účinnosti novely bude obsahovat nové zmocnění k vydání pravidel hospodaření se zvláštním účtem a jednacího řádu Dozorčího orgánu. Do nového znění vyhlášky budou beze změn převzata relevantní ustanovení stávající vyhlášky č. 644/2004 Sb.

K čl. IV

Navrhuje se nabytí účinnosti zákona ke dni 1. ledna 2017, a to nejen z důvodu zajištění dostatečné legisvakance, ale zejména také proto, že období přerozdělování, na které se budou stanovovat klíčové parametry (nákladové indexy a další proměnlivé parametry), bude právě kalendářní rok. Také dosavadní systém přerozdělování pojistného vychází z nákladových indexů stanovovaných pro jednotlivé kalendářní roky.

Část ustanovení novely, která upravuje fungování centrálního registru pojištěnců, je zcela nezávislá na úpravě systému přerozdělování. Navrhuje se proto v souladu s ustanovením § 3 zákona č. 309/1999 Sb., o Sbírce zákonů a o Sbírce mezinárodních smluv, ve znění pozdějších předpisů, stanovit její účinnost na patnáctý den ode dne vyhlášení zákona.

Částem přechodného ustanovení, které zajišťují hladký přechod mezi dosavadním a novým systémem přerozdělování, se navrhuje předsunutá účinnost na 18. listopadu 2016, což je den, od kterého podle dosavadních právních předpisů zdravotní pojišťovny evidují výši vybraného pojistného pro následující měsíční přerozdělení (blíže viz odůvodnění k čl. II, kdy se v rámci předposledního měsíčního přerozdělení roku 2016 bude přerozdělovat pouze pojistné vybrané od 18. do 30. listopadu, a dále § 21 odst. 1 zákona č. 592/1992 Sb.).

V Praze dne 3. února 2016

Předseda vlády:

Mgr. Bohuslav Sobotka v. r.

Ministr zdravotnictví:

MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, v. r.