Plný text
25 Cdo 3136/2025-325
USNESENÍ
Nejvyšší soud rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Petra Vojtka a soudkyň JUDr. Hany Tiché a JUDr. Martiny Vršanské ve věci žalobkyně: Ž. H., zastoupená JUDr. Michaelou Šubrtovou, advokátkou se sídlem Dlouhá 705/16, Praha 1, proti žalované: Generali Česká pojišťovna a. s., se sídlem Spálená 75/16, Praha 1, IČO 45272956, o zaplacení 300 000 Kč s příslušenstvím, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 1 pod sp. zn. 64 C 28/2020, o dovolání žalobkyně proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 10. 4. 2025, č. j. 58 Co 46/2025-287, takto:
I. Dovolání se odmítá.
II. Žalobkyně je povinna zaplatit žalované náhradu nákladů dovolacího řízení 450 Kč k rukám pověřené zaměstnankyně JUDr. Marcely Skálové do tří dnů od právní moci tohoto usnesení.
Odůvodnění:
1. Městský soud v Praze k odvolání žalobkyně rozsudkem ze dne 10. 4. 2025, č. j. 58 Co 46/2025-287, potvrdil rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 1 ze dne 5. 8. 2024, č. j. 64 C 28/2020-248, ve znění opravného usnesení ze dne 19. 2. 2025, č. j. 64 C 28/2020-281, jímž byla zamítnuta žaloba, kterou se žalobkyně domáhala po žalované zaplacení 300 000 Kč s příslušenstvím, a bylo rozhodnuto o náhradě nákladů řízení; odvolací soud rozhodl též o náhradě nákladů odvolacího řízení. Ve sporu o pojistné plnění vyšel ze zjištění soudu prvního stupně, že žalobkyně jako pojistník a současně pojištěná uzavřela dne 27. 8. 2015 s právní předchůdkyní žalované – Českou pojišťovnou a. s. (jako pojistitelem) pojistnou smlouvu č. 3093890711 o pojištění závažných onemocnění – rozšířenou variantu, s pevnou pojistnou částkou 300 000 Kč. V rámci sjednání této smlouvy žalobkyně vyplňovala zdravotní dotazník po výslovném poučení, že je třeba uvést všechny údaje úplně a pravdivě, a to i taková onemocnění, která se jeví jako nepodstatná. Žalobkyně v dotazníku zaškrtla, že byla v průběhu svého života sledována nebo léčena pro nemoc srdce a cév, uvedla hodnotu krevního tlaku 120/70 a lék Prestarium, který užívá. Udělila také souhlas s nahlížením do její zdravotní dokumentace. Na další otázku v dotazníku, zda byla v posledních 10 letech operována pro nemoc nebo úraz nebo je v současné době operace plánována či doporučena, žalobkyně odpověděla, že nikoli, ačkoliv byla v dubnu 2014 hospitalizována, byla jí provedena koronarografie, zjištěna choroba tří tepen a plánovaně provedena plastika věnčitých tepen se zavedením stentu na jedné z tepen; jednalo se o akutní ischemický infarkt myokardu nepostihující celou šíři stěny srdečního svalu. Od té doby užívala léky Anopyrin, Prestarium a Sortis. V květnu 2015 se žalobkyně po kontrole nacházela ve stabilizovaném stavu bez plánu dalších speciálních kontrol či opatření. V říjnu 2015 byla žalobkyně hospitalizována pro krátké bezvědomí, byla jí znovu provedena koronarografie a byl jí zaveden další stent. V roce 2016 byl žalobkyni implantován trvalý kardiostimulátor. Dne 13. 10. 2017 byla žalobkyně přijata akutně na neurologii s přechodnou parézou dolních končetin, současně se objevily stenokardie, žalobkyně byla hospitalizována na kardiologii se závěrem – choroba tří tepen s indikací k trojnásobnému kardiovaskulárnímu bypassu. Během hospitalizace se objevily známky rozvíjejícího se akutního infarktu myokardu, proto byla na místo plánovaného termínu akutně operována 23. 10. 2017. Dne 30. 10. 2017 žalobkyně oznámila žalované pojistnou událost, a to diagnózu slabší mozková mrtvice (dále jen „CMP“), pro kterou jí musel být proveden pětinásobný bypass.
2. Na zjištěný skutkový stav věci soudy obou stupňů aplikovaly § 2788 a § 2809 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, (dále jen „o. z.“) a odvolací soud se ztotožnil s právním závěrem soudu prvního stupně, že žalobkyně nemá nárok na pojistné plnění, neboť žalovaná nemohla z dotazníku poskytnutého žalobkyní při uzavírání pojistné smlouvy seznat, že žalobkyně trpí vážným onemocněním srdce, když veškeré indikátory směřovaly pouze k léčenému vysokému tlaku, jehož uváděná výše koresponduje s užíváním jediného zmíněného léku Prestarium. Žalobkyně porušila svoji povinnost poskytnout žalované pravdivé a úplné odpovědi o svém zdravotním stavu, a žalovaná tak oprávněně využila svého práva odmítnout pojistné plnění žalobkyni ve vztahu k prodělanému infarktu (žalobkyně ve svém odvolání ani ohledně tohoto závěru neuváděla žádné námitky). Odvolací soud však přisvědčil žalobkyni, že nalézací soud nesprávně aplikoval možnost odmítnout pojistné plnění pro CMP, neboť ve smyslu pojistných podmínek se jednalo o jiné a zvlášť sjednané a pojištěné pojistné riziko. To však nemá žádný vliv na věcnou správnost závěru soudu prvního stupně, neboť účastnicemi sjednané pojištění se vztahovalo pouze na „závažná onemocnění“ a aby za takové onemocnění mohla být považována CMP, musela by podle Doplňkových pojistných podmínek (dále jen „DPP“) být tako diagnóza potvrzena neurologickým vyšetřením včetně centrální tomografie (CT) nebo magnetické rezonance (MRI) při vzniku onemocnění a neurologickým vyšetřením minimálně po 3 měsících. Žádný CT nebo MRI nález při vzniku onemocnění dne 13. 10. 2017 se nepodával ani ze zdravotní dokumentace, kterou měl k dispozici soudní znalec, ani jej žalobkyně neoznačila k důkazu. Ze znaleckého posudku je naopak zřejmé, že žalobkyně prodělala lehčí formu CMP. Odvolací soud proto uzavřel, že nárok na pojistné plnění (ani pro prodělání CMP) žalobkyni nevznikl.
3. Žalobkyně podala proti rozsudku odvolacího soudu dovolání, jehož přípustnost spatřuje v tom, že napadené rozhodnutí závisí na dosud neřešené otázce výkladu § 2809 o. z., zda může pojistitel odmítnout plnění při naplnění konkrétního pojistného rizika v případě, že došlo zřejmě k neúplnému sdělení rozhodných skutečností ve smyslu § 2788 o. z. k jinému pojistnému riziku. Podle dovolatelky odvolací soud pochybil tím, že soudu prvního stupně přisvědčil, ačkoli sám uznal, že žalovaná neprokázala podmínky podle § 2809 o. z. ve vztahu k CMP. Každé pojistné riziko (infarkt, CMP, rakovina atd.) je kryto samostatným ujednáním o jednotlivém pojistném riziku a nelze aplikovat § 2809 o. z. plošně na všechna rizika, pokud příčinou nebyla stejná zamlčená skutečnost relevantní pouze pro dané konkrétní riziko. Podmínky dané v § 2809 o. z. tak nebyly splněny ve vztahu k CMP, když žalovaná nikdy netvrdila, že by předchozí onemocnění srdce bylo příčinou CMP a že by při znalosti skutečnosti, že žalobkyně trpěla předchozím onemocněním srdce odmítla pojištění žalobkyně proti CMP. Dovolatelka považuje infarkt a CMP za zcela jiná a zvlášť sjednaná pojistná rizika, a je tedy vyloučeno, aby kvůli jedné ne zcela správně zodpovězené otázce, umožňující odmítnutí pojistného plnění ve vztahu k infarktu, se tato automaticky vztahovala též na další sjednaná pojistná rizika. Dovolatelka se dále domnívá, že Nejvyšším soudem nebyla dosud řešena otázka, do jaké míry jsou laici schopni znát přesný název jejich lékařských diagnóz a důsledky z toho dovozované, tedy do jaké míry může být hodnoceno vědomé, tedy zaviněné zatajení informací ve smyslu § 2809 o. z., to vše obzvláště v situaci, kdy pojištěný souhlasil s tím, aby pojistitel nahlédl do veškeré jeho zdravotní dokumentace. Soudy navíc dospěly k závěru, že žalobkyně CMP neprodělala v závažné podobě, ačkoli znalec výslovně uvedl, že CMP prodělala, neurologické vyšetření potvrdilo lehkou levostrannou hemiparézu i po třech měsících, znalec vysvětlil, že CT mozku bez patologického nálezu není vylučující a definice CMP v pojistných podmínkách nevyžaduje dramatické postižení. Dovolatelka navrhla, aby dovolací soud zrušil rozsudky soudů obou stupňů a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení.
4. Žalovaná ve vyjádření k dovolání žalobkyně uvedla, že předmětné pojištění se vztahovalo pouze na pojištění „závažných onemocnění“ a podle čl. 18 odst. 1 Všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob 02/2014 (VPP), které jsou nedílnou součástí předmětné smlouvy, pojistitel pojistné plnění vyplatí pouze v případě, že závažné onemocnění bude potvrzeno neurologickým vyšetřením. Žádný nález CT nebo MRI však žalobkyně nepředložila. Navrhla zamítnutí dovolání.
5. Nejvyšší soud v dovolacím řízení postupoval a o dovolání rozhodl podle zákona č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu, ve znění účinném od 1. 1. 2022, dále jen „o. s. ř.“. Dovolání bylo podáno včas, osobou k tomu oprávněnou, řádně zastoupenou podle § 241 odst. 1 o. s. ř., avšak není přípustné.
6. Podle § 237 o. s. ř. není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti každému rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo je dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak.
7. Jedním z předpokladů přípustnosti dovolání podle § 237 o. s. ř. je i to, že v dovolání vymezenou otázku odvolací soud řešil a že jeho rozhodnutí na jejím řešení závisí, jinak řečeno, že je pro napadené rozhodnutí určující (srov. například usnesení Nejvyššího soudu ze dne 18. 7. 2013, sen. zn. 29 NSČR 53/2013). Účelem dovolacího řízení není řešit dovolatelem předestřené teoretické (hypotetické) otázky bez podstatnějšího významu pro posouzení správnosti napadeného rozhodnutí (srov. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 27. 3. 2019, sp. zn. 28 Cdo 316/2019, ze dne 9. 4. 2019, sp. zn. 28 Cdo 3648/2018, či ze dne 18. 5. 2020, sp. zn. 32 Cdo 1078/2020). Pokud na dané otázce napadené rozhodnutí nezávisí, nemůže založit přípustnost dovolání (srov. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 18. 11. 2020, sp. zn. 25 Cdo 83/2020).
8. Dovolatelka se domnívá, že rozhodnutí odvolacího soudu stojí na otázce, zda je možné plošně odmítnout pojistné plnění podle § 2809 a § 2788 o. z. ohledně jiných pojistných rizik (např. CMP), přestože pojistitel neprokázal splnění zákonných podmínek ve vztahu k nim. Ve skutečnosti je však pro věc podstatná otázka výkladu DPP, za jejichž účinnosti bylo předmětné pojištění sjednáno, neboť rozhodnutí odvolacího soudu stojí na závěru, že důvod nevyplacení pojistného plnění za CMP netkvěl v porušení povinnosti žalobkyně uvést v dotazníku před uzavřením pojistné smlouvy pravdivé údaje, nýbrž v tom, že onemocnění žalobkyně CMP nemělo povahu pojistné události, kterou pokrývala pojistná smlouva.
9. Rozhodnutí odvolacího soudu je z tohoto pohledu v souladu s judikaturou dovolacího soudu, podle níž jsou pojistné podmínky součástí pojistné smlouvy a jakkoliv mají kvazinormativní charakter, právní normou nejsou; jsou tak předem připravenou částí pojistné smlouvy, představují praktickou formu zjednodušení a vedou k racionalizaci smluvního procesu. Výklad pojistných podmínek není výkladem právního předpisu, nýbrž výkladem právního jednání, jenž se provádí cestou užití zákonem upravených a judikaturou Ústavního soudu a Nejvyššího soudu blíže vysvětlených interpretačních metod (srov. zejména rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 27. 1. 2022, sp. zn. 23 Cdo 3348/2020). Rozhodovací praxe k úpravě výkladu právních jednání (§ 555 až 558 o. z.) vychází z názoru, že výsledek, k němuž odvolací soud dospěl na základě zjištěného skutkového stavu věci a za užití zákonných interpretačních pravidel při odstraňování pochybností o obsahu právního úkonu (o skutečné vůli stran jím projevené), není řešením otázky hmotného práva v intencích § 237 o. s. ř., jež by bylo možno porovnávat s ustálenou rozhodovací praxí dovolacího soudu. Od ustálené judikatury se však odvolací soud může odchýlit v postupu, jímž k takovému výsledku, tj. k závěru o obsahu právního úkonu (právního jednání) dospěl (srov. zejména odůvodnění rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 12. 6. 2024, sp. zn. 31 Cdo 881/2024, publikovaného pod č. 27/2025 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, část občanskoprávní a obchodní). To ovšem není tento případ.
10. V projednávané věci nebylo tvrzeno ani prokázáno, že by zde existovaly nějaké okolnosti, které by opodstatňovaly závěr, že vůle účastníků v době uzavření smlouvy byla odchylná od toho, co vyplývá z doslovného znění pojistné smlouvy včetně DPP. Odvolací soud zjevně dospěl při výkladu obsahu pojistných podmínek k závěru o jejich jednoznačnosti, srozumitelnosti a určitosti neumožňující žádný jiný výklad, neboť podle čl. 4 bodu 6 odst. 16 DPP je zde jasná podmínka pro poskytnutí pojistného plnění spočívající v tom, že diagnóza CMP musí být potvrzená neurologickým vyšetřením včetně CT nebo MRI nálezu při vzniku onemocnění a neurologickým vyšetřením minimálně po 3 měsících od prodělané CMP.
11. Ze skutkových zjištění (jejichž správnost podle § 241a odst. 1 a § 242 odst. 3 o. s. ř. nepodléhá dovolacímu přezkumu) pak vyplývá, že onemocnění žalobkyně je možno klasifikovat jako lehčí formu CMP, která navíc nebyla ze strany žalobkyně dostatečně diagnosticky podložena. Z toho je zřejmé, že smluvní ujednání účastnic odkazující na DPP vyloučilo z pojistného krytí lehčí formu CMP a že ustanovení jiný výklad nepřipouští.
12. Další dovolatelkou uplatněné námitky nesměřují k vyřešení právních otázek, nýbrž především zpochybňují hodnocení provedených důkazů a z toho vyplývající skutková zjištění, na nichž je založen závěr o neexistenci nároku na pojistné plnění pro nedodržení předepsaného postupu při vyplňování zdravotního dotazníku ve smyslu § 2788 o. z. Dovolatelka polemizuje s tím, jak soudy zhodnotily vliv porušení povinnosti žalobkyní (neuvedení skutečnosti, že již v roce 2014 jí byl implantován první stent, nekompletní uvedení užívané medikace) na vznik pojistné události významný pro závěr o důvodnosti nároku a nesouhlasí se skutkovými zjištěními, což však není důvod způsobilý založit přípustnost dovolání (§ 241a odst. 1 o. s. ř.).
13. Protože uplatněné dovolací námitky nezakládají přípustnost dovolání podle § 237 o. s. ř., dovolací soud dovolání žalobkyně odmítl (§ 243c odst. 1 věta první o. s. ř.).
14. Nákladový výrok nemusí být odůvodněn (§ 243f odst. 3 věta druhá o. s. ř.).
Poučení: Proti tomuto rozhodnutí není přípustný opravný prostředek.
V Brně dne 26. 2. 2026
JUDr. Petr Vojtek předseda senát