Důvodová zpráva k Novela z. o pojistném na veřejné zdr. pojištění - RJ

Současná právní úprava přerozdělování pojistného je obsažena v ustanovení § 20 a násl. zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 592/1992 Sb.“). Jejím cílem je zajištění vyrovnávání rozdílných příjmů a výdajů zdravotních pojišťoven způsobených diferenciací ve složení jejich kmenů pojištěnců. Základními prediktory, podle kterých přerozdělování pojistného probíhá, jsou věkové skupiny, farmaceuticko-nákladové skupiny a rovněž nákladné hrazené služby.¹ Na základě těchto prediktorů a propočtů jejich dopadů do nákladů zdravotních pojišťoven pak dochází k přerozdělení vybraného pojistného. Jednotlivé zdravotní pojišťovny díky tomu nejsou motivovány ke snaze získat a zajišťovat zdravotní služby např. jen pro zdravé a ekonomicky aktivní pojištěnce, neboť náklady na specifické věkové či nákladové skupiny jsou následně rozpočítány mezi všechny zdravotní pojišťovny.

Bez změny zákonné úpravy však nelze promítnout do přerozdělení jiné prediktory či skutečnosti, které vedou k nerovnoměrnému rozdělení pojistného mezi zdravotní pojišťovny. Přestože Ministerstvo zdravotnictví průběžně vyhodnocuje možnosti zařazení nových prediktorů do právní úpravy, není možné dostatečně flexibilně reagovat na mimořádné skutečnosti, které v důsledku vedou k významným rozdílům v příjmech jednotlivých zdravotních pojišťoven. Typickým příkladem je zařazení uprchlíků před konfliktem na Ukrajině od systému veřejného zdravotního pojištění. Jakkoliv panovala v minulosti obava z nadužívání péče ze strany osob ze třetích zemí, dosavadní data osob zařazených od března 2022 do systému veřejného zdravotního pojištění v kategorii „dočasná ochrana“ ukazují, že tyto osoby naopak čerpají významně méně péče než běžní pojištěnci. S ohledem na tuto skutečnost dochází v systému veřejného zdravotního pojištění k nerovnoměrnému rozdělování prostředků mezi zdravotní pojišťovny, neboť není zohledněna specifičnost nákladů na tuto skupinu osob a zároveň je naprostá většina těchto osob (cca 90 %) pojištěna u Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR (dále jen „VZP ČR“).⁠‌​‌‌​‌‌​​‌‌​​‌‌​⁠

VZP ČR byla v začátku „ukrajinského konfliktu“ pojišťovnou, která primárně zabezpečovala vstup osob, kterým byla poskytnuta dočasná ochrana, do systému veřejného zdravotního pojištění. Takový postup se ukázal jako racionální, neboť díky robustní pobočkové síti i síti smluvních poskytovatelů, se podařilo stovky tisíc ukrajinských uprchlíků začlenit velmi dobře do zdravotního systému bez zásadních vedlejších dopadů v oblasti poskytování péče. Sekundárním nepředpokládaným dopadem se nicméně ukázal právě významný rozdíl mezi příjmy a náklady za tuto skupinu osob, které nejsou zohledněny v systému přerozdělení. Ministerstvo zdravotnictví průběžně monitoruje data zdravotních pojišťoven o osobách s dočasnou ochranou, přičemž celkový finanční dopad na jednotlivé zdravotní pojišťovny je obsažen v následující tabulce:

Tab. 1: Bilance ukrajinských pojištěnců (2/2022–9/2025, v mil. Kč)

Pozn.: ZZP je zkratkou pro zaměstnanecké zdravotní pojišťovny.

Z tabulky je patrné, že zatímco VZP ČR vytvořila do konce října letošního roku ve skupině ukrajinských pojištěnců zisk celkem 10 511 mil. Kč, všechny zaměstnanecké pojišťovny dohromady „vydělaly“ pouze 2 632 mil. Kč. Tento rozdíl přitom v rámci systému veřejného zdravotního pojištění působí významné problémy², např. ovlivňuje ochotu uzavírat dohody o úhradách na následující kalendářní rok v rámci dohodovacího řízení, kdy zdravotní pojišťovny s nízkými rezervami reálně nejsou ochotny přistupovat ani na návrhy, které jsou systémově racionální.

Tato situace se významně podílí na vývoji zůstatků systému veřejného zdravotního pojištění a jejich poměrného rozdělení mezi jednotlivé zdravotní pojišťovny.

Pozn.: V roce 2024 je výsledek hospodaření ovlivněn individuálním závazkem VZP ČR k naplnění Memoranda o úpravě poměrů ve zdravotnictví (k růstu platů v nemocnicích) ve výši cca 3 mld. Kč

Za účelem odstranění problémů uvedených v části A této důvodové zprávy se navrhuje, aby nad rámec současných přerozdělovacích mechanismů byla ex post zohledněna specifická situace vytvořená neočekávaným vstupem uprchlíků z Ukrajiny do systému veřejného zdravotního pojištění. Vzhledem k tomu, že rozdíl mezi zisky VZP ČR a zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven do konce září 2025 činí 7 879 000 000 Kč (viz tab. 1), navrhuje se přerozdělení této částky od VZP ČR k zaměstnaneckým pojišťovnám za účelem stabilizace a zajištění finanční rovnováhy systému veřejného zdravotního pojištění. Bez takového opatření je ohrožena již v krátkodobém horizontu splatnost poskytnutých hrazených zdravotních služeb vůči poskytovatelům. Nejedná se přitom o řešení, které by bylo v systému veřejného zdravotního pojištění nové. V roce 2012 došlo naopak k přerozdělení části zůstatků zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven směrem k VZP ČR právě za účelem zajištění plateb vůči poskytovatelů zdravotních služeb touto zdravotní pojišťovnou.

Zároveň je potřeba upozornit, že navrhované opatření nebude působit pro futuro a VZP ČR bude nadále ekonomicky zvýhodněna na základě začlenění dominantního počtu osob s dočasnou ochranou do jejího kmene pojištěnců. Případné zakotvení specifického prediktoru týkajícího se cizinců vstupujících do systému veřejného zdravotního pojištění bude součástí připravované širší změny parametrů přerozdělování pojistného.

Bez přijetí této právní úpravy lze očekávat další prohlubování rozdílů v hospodaření mezi VZP ČR a zaměstnaneckými pojišťovnami. Jakkoliv musí být v nejbližší době podniknuty zásadnější reformní kroky v systému veřejného zdravotního pojištění, které přispějí ke zvýšení jeho odolnosti, transparentnosti a efektivity, nelze tyto zásadní změny provádět v době, kdy je systém rozkolísán a hrozí ukončení činnosti několika zaměstnaneckých pojišťoven částečně i z důvodů, které objektivně nebyly schopny svoji vlastní činností ovlivnit. Zároveň by byla reálně ohrožena činnost některých poskytovatelů zdravotních služeb, kterým by část zdravotních pojišťoven vůbec nebyla schopna plnit své závazky (hradit poskytnuté zdravotní služby). V konečném důsledku by pak docházelo k přenesení těchto negativ na samotné pojištěnce, kterým by poskytovatelé odmítali poskytovat hrazené zdravotní služby.

Navržená právní úprava je v souladu s ústavním pořádkem České republiky. Potenciálně se jí dotýká čl. 31 Listiny, podle kterého: „Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ V případě neřešení současné situace by některé pojišťovny nemusely být schopny zajistit hrazenou (nárokovou) péči pro své pojištěnce. Přestože je takové jednání možné potrestat pokutou, není vůbec žádoucí, aby v důsledku vážných ekonomických problémů k nezajišťování péče vůbec docházelo.

Pro úplnost je třeba uvést, že navržená změna není v rozporu s čl. 26 Listiny (právo na podnikání), neboť zdravotní pojišťovny nejsou podnikateli, a naopak mají zakázáno s prostředky veřejného zdravotního pojištění podnikat.

Navržená právní úprava se nedotýká právních předpisů Evropské unie ani mezinárodních smluv, jimiž je Česká republika vázána. Navrhovaný zákon není s právem Evropské unie v rozporu.⁠‌​‌‌​‌‌​​‌‌​​‌‌​⁠

Návrh nemá žádný dopad na státní rozpočet. V rámci rozpočtu veřejného zdravotního pojištění dochází pouze k vnitřnímu přerozdělení finančních prostředků mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami s účelem zajištění jeho finanční rovnováhy. Návrh zároveň nemá žádní přímé sociální ani další dopady, sekundárně je možné očekávat zajištění vyšší stability dostupnosti hrazené zdravotní péče.

Návrh nemá vliv na ochranu soukromí a osobních údajů a zcela respektuje zásadu rovného zacházení s muži a ženami. S ohledem na svůj technický charakter nepředstavuje zdroj korupčních rizik a nemá vliv na bezpečnost nebo obranu státu.

Již v současné době dochází u některých zdravotních pojišťoven k prodlení se splatností závazků za poskytnuté hrazené služby, což přímo ohrožuje cash-flow poskytovatelů zdravotních služeb. Otálením s adekvátními kroky se bude tato situace dále rychle zhoršovat a zároveň nebudou zřejmá východiska pro nastavení úhradových mechanismů pro rok 2027 v rámci dohodovacího řízení. Zároveň se dá předpokládat, že ochota k dosažení dohody bude u zdravotních pojišťoven s nízkými zůstatky prakticky nulová.

Navrhuje se proto, aby s návrhem zákona vyslovila Poslanecká sněmovna souhlas již v prvním čtení (podle § 90 odst. 2 zákona o jednacím řádu Poslanecké sněmovny) tak, aby mohl nabýt účinnosti co nejdříve a promítnout se do hospodaření zdravotních pojišťoven ještě v průběhu dohodovacího řízení pro rok 2027.

Navrženým ustanovením dochází ke snížení nároku VZP ČR na měsíční platbu podle § 21b zákona č. 592/1992 Sb. o částku 7 879 000 000 Kč, která odpovídá rozdílu mezi „ziskem“ VZP ČR a „ziskem“ zaměstnaneckých pojišťoven v důsledku pojištění ukrajinských uprchlíků. Ke snížení dojde v měsíci březnu, a to z důvodu potřeby rychlého zajištění finanční rovnováhy systému v. z. p.

K 21b odst. 4

V návaznosti na snížení měsíční platby Všeobecné zdravotní pojišťovně o 7 879 000 000 Kč se navrhuje, aby se tato částka přerozdělila mezi jednotlivé zaměstnanecké pojišťovny, a to podle poměru počtu jejich standardizovaných pojištěnců vůči celkovému počtu standardizovaných pojištěnců všech zaměstnaneckých pojišťoven. Odhadovaný dopad na jednotlivé zdravotní pojišťovny je následující:

S ohledem na potřebu rychlé realizace tohoto kroku, který povede ke stabilizaci systému veřejného zdravotního pojištění, se navrhuje, aby zákon nabyl účinnosti dnem následujícím po jeho vyhlášení. Vzhledem k tomu, že se jedná pouze o technický krok, který je možné realizovat v rámci stávajících procesů, není nutné se na něj zvlášť připravovat a stanovit delší legisvakanci.