Návrh zák. na záruky ČR na rekonstrukci FN v Motole

Fakultní nemocnice v Motole je svou rozlohou i rozsahem léčebného a výukového programu jednou z největších nemocnic v České republice a její dětská část přesahuje svým významem i rámec České republiky. Je druhým největším zařízením pro ošetřování dětí v Evropě. Dětská část nemocnice v Motole tvoří funkční celek zabezpečující komplex zdravotní péče pro dětské pacienty z celé České republiky v rozsahu superspecializované, specializované a ostatní zdravotní péče, který v současné době nemá obdoby a je jako celek nezastupitelný a nenahraditelný. Počet hospitalizovaných pacientů v rámci celé nemocnice dosáhl v roce 2000 bezmála 60.000 a z toho cca 22.000 dětí. Počet ambulantních ošetření dosáhl 638.400. Rovněž bylo provedeno téměř 25.000 operací v celkové anestézii, téměř 3.800 výkonů invazivní kardiologie, 48 transplantací kostní dřeně u dětí, z čehož bylo 26 autologních, 12 allogenních příbuzenských a 10 allogenních nepříbuzenských operací. Transplantací plic se v roce 2000 uskutečnilo 7.

Dětská část nemocnice v Motole, jejíž hlavní částí je lůžkový monoblok, je největším a nejkomplexnějším zdravotnickým zařízením pro dětské pacienty svého druhu v ČR. Byla postavena v letech 1964-1977, přičemž lůžková část byla uvedena do provozu v roce 1970. Celá dětská nemocnice byla zprovozněna v roce 1979. Z této doby jsou také veškerá technologická zařízení, rozvody medií a většina technických zařízení budov. Celková podlahová plocha činí 84 855 m² v 15ti podlažích, obestavěný prostor měří 392 370 m3.

Výstavba Fakultní nemocnice v Motole byla dodatečně pojata jako soubor dvou staveb, tj. monobloku pro děti a monobloku pro dospělé. V listopadu 1964 byly zahájeny přípravné práce na stavbě dětského monobloku. Hrozilo reálné nebezpečí, že nebude dostavěn včas a pracoviště umístěná v České dětské nemocnici se budou muset přestěhovat do nějakého provizoria. Tím by se celkové náklady značně zvýšily. I tak bylo nutné několikrát zvyšovat podhodnocený rozpočet z původních 280 přes 518 na konečných 850 milionů korun. Přes značná zdržení a posouvání termínů se stále spěchalo, což mělo negativní dopad na kvalitu díla.

Stavba dětského monobloku byla rozdělena na čtyři etapy. 1. a 2. etapa zahrnovala výstavbu inženýrských sítí a hospodářských objektů. 3. etapa obsahovala dětskou lůžkovou část s kapacitou 684 lůžek. Ve 4. Etapě byly vybudovány objekty polikliniky, komplementu, příjmové části, centrálních laboratoří, poslucháren, prádelny a doplňujících objektů nutných pro komplexní provoz fakultní nemocnice.

Z hlediska stavebního je dětský monoblok patnáctipodlažní budovou, jejímž nosným systémem je železobetonový monolitický skelet, založený na železobetonové základové desce (ta však krátce po odevzdání budovy do provozu praskla). Stropní konstrukce jsou provedeny jako bezprůvlakové desky. Obvodový plášť je tvořen výplňovým zdivem z plynosilikátových tvárnic, vnější líc zdiva je obložen skleněnou mozaikou. Okna jsou ocelová s možností částečného otevření. Budova je vytápěna stropem.

Zahájení provozu v nové nemocnici komplikovaly (vedle dosud probíhající výstavby) především dvě závažné závady. Nejdříve se začaly na litých podlahách objevovat bubliny, takže část podlah musela být stržena a provedena znova. Ještě horší pak bylo, když začaly padat stropní omítky, často velmi velké kusy o síle 2 až 7, ojediněle i více centimetrů. Jen šťastnou náhodou nebyl tehdy nikdo zraněn.

Současný stav všech výše uvedených objektů dětské části nemocnice je zejména výsledkem toho, že objekty v areálu jsou v nepřetržitém provozu 22 - 31 let, podle dostavby jednotlivých budov, bez zásadní rekonstrukce všech sítí a profesí jako celku. Byly pouze prováděny dílčí opravy a zásahy při různých úpravách dle potřeby zdravotnického provozu. Po celou dobu existence dětského monobloku nebyla nikdy prováděna systematická stavební ani technická údržba. Jedním z mnoha důvodů byla i dlouhá léta trvající stavba nové nemocnice pro dospělé, kam byly soustřeďovány velké finanční prostředky. Došlo rovněž k vyčerpání fyzické životnosti některých stavebních konstrukcí (např. hydroizolací), k morálnímu zastarání technických a technologických zařízení, k progresivnímu rozvoji opakujících se poruch jako důsledku zanedbané údržby a vyčerpání fyzické životnosti konstrukcí a rozvodů. Na základě některých technických průzkumů, které byly v posledním roce provedeny, a informací technických pracovníků jednotlivých profesí FN Motol je důsledkem uvedených skutečností chátrání všech objektů až k současné hranici únosnosti a havárie.

V současné době je v areálu nemocnice soustředěno celkem 18 oborově specializovaných pediatrických pracovišť, z nichž pouze tři (Dětská psychiatrická klinika, Centrum zrakových vad a Centrum komplexní péče pro děti s poruchami vývoje) jsou dislokována mimo objekt dětského lůžkového monobloku. Dětská část nemocnice Motol poskytuje naprosto komplexní služby ve všech pediatrických oborech. Lůžková kapacita dětské části nemocnice činí v současné době celkem 681 lůžek (575 standardních a 106 JIP), na kterých bylo v roce 2000 hospitalizováno 21.803 pacientů, kteří strávili v nemocnici 151.215 ošetřovacích dnů při průměrné době hospitalizace 6,9 dne. Komplexní ambulantní služby v pediatrických oborech zajišťuje Dětská poliklinika FN Motol.

Kompletací oborů v části nemocnice pro dospělé pacienty se vytvářejí výborné podmínky k těsné spolupráci s odborníky těchto pracovišť a zajištění kontinuity péče o některé skupiny pacientů i v dospělosti.

Jak vyplývá z následujícího přehledu, má většina pediatrických pracovišť nadregionální i celostátní působnost:

I.dětská klinika – Transplantační centrum FN Motol a UK 2.LF – transplantace ledvin u dětí, přijímá děti z celé ČR

Oddělení chronické dialýzy - pro dětské pacienty z celé ČR

II.dětská klinika – Transplantační jednotka kostní dřeně – transplantace kostní dřeně v dětském věku - celostátní působnost

Hematoonkologické oddělení – léčba zvláště rizikových typů akutní a chronické leukemie, léčba dřeňových útlumů, vrozené a získané závažné hemokoagulační poruchy – celostátní působnost

Diabetologické a endokrinologické oddělení – léčba diabetu u nejnižších věkových skupin, poruchy sexuální diferenciace – celostátní působnost

Oddělení respiračních chorob – Centrum komplexní péče o děti s cystickou fibrozou z celé ČR.

Dětské kardiocentrum – diagnostika a léčba (konzervativní a chirurgická) vrozených a získaných srdečních onemocnění – celostátní působnost, jediné pracoviště v ČR

Klinika dětské chirurgie – novorozenecká chirurgie, hrudní chirurgie, onkologická chirurgie, proktologie, urologie, chirurgie jater a žlučových cest, portální hypertenze, extrofie močového měchýře, dětská polytraumata – přijímá děti z celé ČR

Klinika dětské onkologie – péče o děti a dorost nemocné nádory včetně hemoblastomů (s výjimkou leukemií) včetně megaterapie a autologní transplantace kostní dřeně – přijímá děti z celé ČR

Ortopedická klinika dětí a dospělých – operativa neurogenního postižení pohybového aparátu dětí, operativa vrozených vad a následků vrozených vad u dětí, konzervativní a operační léčba arthrozy, terapie vrozených a získaných postižení kloubní chrupavky, artroskopické ošetření onemocnění kolenního, ramenního, hlezenného a loketního kloubu – přijímá pacienty z celé ČR

Klinika anesteziologie a resuscitace – dětská lůžková část – zajištění komplexní resuscitační péče pro pacienty všech pracovišť dětského monobloku. Resuscitační péče o pacienty s polytraumaty a jinými kritickými stavy ze všech českých krajů, dle potřeby i z Moravy

Dětská oční klinika – superkonsiliární činnost v problematice léčby nádorových onemocnění oka, retinopatií nedonošených a kongenitálního glaukomu, rekonstrukce slzných cest – celostátní působnost

ORL klinika - Centrum kochleárních implantací u dětí - kochleární implantace u dětí, rozvoj screeningu sluchu u dětí pomocí otoakustických emisí, měření sluchu pomocí SSEP – stanovení pravděpodobného prahu sluchu i u nejmenších dětí - celostátní působnost.

Dětské neurochirurgické oddělení – léčba vývojových vad centrální nervové soustavy, neurotraumatologie, neuroonkologie, kraniofaciální chirurgie – jediné samostatné dětské neurochirurgické pracoviště v republice, jinde nedostupná interdisciplinární spolupráce – přijímá pacienty z celé ČR

Dětská neurologická klinika – Jednotka intenzivního monitorování epilepsie – videomonitoring epilepsie – přijímá děti z celé ČR. Poradny pro vzácná neurologická onemocnění (např. spinální muskulární atrofie, fakomatozy, neurometabolická onemocnění) – celostátní působnost.

Dětská stomatologická klinika – vrozené vývojové vady, onkologická onemocnění, traumata, ošetřování handicapovaných dětí - jediné lůžkové zařízení svého druhu v ČR

Novorozenecké odd. s JIRP – Perinatologické centrum – komplexní péče porodnicko – neonatologicko – pediatrická pro riziková těhotenství a perinatálně ohrožené novorozence na špičkové úrovni – výrazně nadregionální působnost.

Gynekologicko porodnická klinika – Dětské gynekologické oddělení – jediné oddělení svého druhu v rámci ČR s celostátní působností.

Většina uvedených pracovišť úzce spolupracuje s renomovanými zahraničními pracovišti a řeší celou řadu společných mezinárodních projektů.

Lze tedy konstatovat, že v rámci dětské nemocnice v Motole je v současné době poskytována péče dětským pacientům z Prahy i celé ČR ve specializovaných a superspecializovaných oborech (léčení vrozených srdečních vad, komplexní léčba veškerých nádorových onemocnění, péče o děti s vrozenými vadami a onemocněními nervové soustavy a pohybového aparátu, terapie cystické fibrózy a jiných chronických plicních chorob, operace závažných vrozených vad trávicího ústrojí a komplexní léčení rozsáhlých poranění včetně polytraumat, resuscitační péče při závažných stavech různé etiologie, program kochleárních implantací atd.). Vedle toho nemocnici navštíví mnoho dětí s běžnými onemocněními, které pak jsou léčeny na lůžku či ambulantně.

Přes veškeré úsilí věnované v minulosti trvalému zvyšování kvality poskytované péče při maximálně racionálním využití dostupných finančních prostředků však nebylo možné řešit mnoho problémů spojených se stavem objektů a technickým zabezpečením provozu. Ačkoliv jsou některá oddělení krátce po částečných stavebních úpravách nebo po částečné adaptaci, stále častěji se v současné době řeší havarijní stavy a nezbytné úpravy prostor. Nově byla v dětském monobloku částečně adaptována např. příjmová část, zlepšen interiér dialyzačního střediska, provedena rekonstrukce v 8. patře (operační sály, angiografická jednotka a pooperační pokoj).

Přístrojové vybavení nemocnice se postupně obměňuje tak, jak dovolí finanční prostředky.

Postupně se vyměnily i radiodiagnostické přístroje, které dosloužily a nevyhověly novým požadavkům pro jejich použití stanovené zákonem č.18/1997 Sb., o mírovém využití jaderné energie a ionizujícího záření (atomový zákon). Z prostředků mimořádné investiční dotace Ministerstva zdravotnictví byla zahájena rekonstrukce transplantační jednotky kostní dřeně v 5. patře objektu G. I v dalších částech monobloku jsou místa, kde již byla provedena byť dílčí úprava prostor a která budou moci nadále sloužit v nezměněném stavu, pouze se přizpůsobí celkové adaptaci.

Význam a účinnost dětské části nemocnice Motol nespočívá jen v soustředění všech špičkových pediatrických oborů a pracovišť na jednom místě, ale i v tom, že toto řešení umožňuje v rámci celé nemocnice poskytnout komplexní péči o pacienta od narození až do dospělosti v přímé návaznosti na odborníky a technické vybavení v nové části pro dospělé. Možnost soustředit u lůžka těžce nemocného dítěte všechny potřebné specialisty je velkou předností této nemocnice a proto i nová koncepce dětské části nemocnice Motol musí řešit přímou návaznost na dospělou část a nosný program pro motolskou nemocnici jako celek.

Jak již bylo jednou řečeno, hlavní význam existence dětské části FN Motol v rámci jednoho areálu a většinou jednoho monobloku, tkví v koncentraci špičkových pediatrických pracovišť na jednom místě umožňující mezioborovou a týmovou spolupráci na nejvyšší úrovni s podporou vyspělého komplementu největší fakultní nemocnice v zemi. Takovou spolupráci nelze nikdy zajistit při existenci špičkových pracovišť rozptýlených do různých zdravotnických zařízení. Nelze opomenout ani význam nemocnice pro pregraduální a postgraduální výuku, vědu a výzkum. Dětská část nemocnice Motol je výukovou základnou 2. lékařské fakulty UK pro pediatrické obory umožňující studentům získat rozšířené vzdělání v pediatrii. V rámci této lékařské fakulty působí v areálu dětské části řada výzkumných pracovišť a laboratoří zapojených do mezinárodní spolupráce.

Lze tedy konstatovat, že nemocnice Motol patří nejen k největším zdravotnickým zařízením v České republice, ale náleží mezi největší i v rámci evropských zemí. Současně představuje nepochybně soustředění špičkových kapacit pro poskytování nejkomplexnější péče dětským pacientům z celé České republiky a právě tyto skutečnosti a jejich medicínský význam odůvodňují mimořádné postavení dětské části motolské nemocnice v rámci českého zdravotnictví. Zájem na zachování takto komplexní zdravotní péči o dětské pacienty a na zajištění odpovídajících podmínek pro tuto péči je za uvedených okolností nepochybně zájmem celostátním. Stav nemocnice, vyžadující neprodlené řešení, které však přesahuje omezené krátkodobé až střednědobé možnosti státního rozpočtu České republiky, odůvodňuje pak mimořádné užití institutu zákona k zajištění státních záruk, které podmiňují možnost získání co nejkvalitnějších úvěrových podmínek pro financování celé akce.

Vzhledem k té skutečnosti, že hlavní část - lůžkový monoblok – je v katastrofálním stavebně technickém stavu, bude požadovaný finanční úvěr v celkové výši cca 4,5 miliardy Kč určen k rekonstrukci především této části fakultní nemocnice a taktéž ostatních, zvláště navazujících objektů dětské nemocnice v Motole, které se nacházejí v havarijním stavu.

Rozbor nákladů výstavby

Rekonstrukce dětské nemocnice v Motole předpokládá modernizaci následujících traktů

A – obestavěný prostor 33 763 m³

B - obestavěný prostor 28 148 m³

C - obestavěný prostor 27 182 m³

střed-obestavěný prostor 32 541 m³

Komplement 48 735 m³

Poliklinika 56 612 m³

Příjem 10 182 m³

Laboratoře 53 569 m³

Výuka 12 651 m³

Energocentrum 14 962 m³

Vstupní blok 74 079 m³,

což je celkem………………………………. 392 370 m³

a výstavbu patologie včetně zázemí v místě staré zástavby a komunikací o předpokládané kubatuře 54 000 m³.

Základem filosofie rekonstrukce bylo nepřekročení průměrné orientační ceny na měrovou a účelovou jednotku Ústavu racionalizace stavebnictví, a.s. (dále jen „ÚRS“), což odpovídá požadavkům ČSN EN ISO 9001. Orientační cena byla převzata z vydání 2001/1 „Ukazatele průměrné orientační ceny na měrovou a účelovou jednotku“ - na straně 7 , řádek 1. sloupec 2 a činí 5 048,- Kč/m³.

Po provedení jednotlivých výpočtů vychází základní cena pro

modernizaci dětské nemocnice v Motole 1 980 000 000 Kč

patologii včetně zázemí 273 000 000 Kč

a demolici staré zástavby 15 000 000 Kč

při předpokládané kubatuře 20 000 m³ a ceně 760,- Kč/m³.

V předpokládaných nákladech vyčíslených podle ceníku ÚRS v technologii stavby je zahrnuta standardní vybavenost, jako je vzduchotechnika, výtahy, slaboproud, potrubní pošta, silnoproudá zařízení, plynové hospodářství, energocentrum a další technologie, jejíž předpokládané náklady činí 816 000 000 Kč, včetně patologie.

Předpokládané náklady na rekonstrukci dětské nemocnice v Motole vyčíslené podle ÚRS nezahrnují projektovou a inženýrskou činnost ve výši 212 000 000 Kč, která je složena ze studie a průzkumu, projektu a inženýrské činnosti, včetně autorského dozoru.

Ve stavební části je nad rámec vyčíslení nákladů podle ceníku ÚRS uvažována položka vedlejší náklady ve výši 181 000 000 Kč, která zohledňuje náklady nezapočítané v orientačních cenách ÚRS, jako doprava, příprava a zařízení staveniště, provozní vlivy, energie, skládkovné, zohlednění zvláštních podmínek modernizace nemocnice a rezerva ve výši cca 10 %.

Jako zvláštní položky jsou uvedena specifická zařízení ve FN Motol jako automatický dopravní systém, zásobování, odvoz odpadů, shozy prádla, ale i speciální výtahy, to vše v celkové výši 152 000 000 Kč; nutnost zařízení velína, kde je nutné sledovat provozní stavby technologie, chránit majetek, zabezpečit chod klimatizací a zajistit požární bezpečnost celého areálu ve výši 25 000 000 Kč.

Dále je započítaná rezerva 40 000 000 Kč a další technologie ve výši 5 000 000 Kč jako např. speciální dorozumívací zařízení, kamerové systémy atd.

Položka stroje a zařízení není součástí rozpočtu podle ÚRS a je složena ze zdravotnické techniky, výpočetní techniky a dopravní techniky ve výši 845 666 000 Kč a zahrnuje nákup CT, angiolinky, RTG techniky ve výši 179 000 000 Kč, jež bylo vynuceno přijetím zákona č. 18/1997 Sb., o mírovém využití jaderné energie a ionizujícího záření (atomového zákona).

Další rozhodující položkou jsou přístroje pro intenzivní péči, operační sály a akutní diagnostiku ve výši 335 800 000 Kč, což zahrnuje vybavení 106 intenzivních dětských lůžek. Tato výše předpokládá využití stávajících použitelných přístrojů.

Zbývající náklady na zdravotnickou techniku předpokládá nutnou výměnu přístrojů, které nevyhovují zákonu č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a nacházejí se jak v laboratoři, tak i na lůžkových částech nebo ambulancích.

Hodnota 29 466 000 Kč je plánována na nákup výpočetní techniky.

V položce nehmotný investiční majetek předpokládáme nákup softwaru ve výši 10 000 000 Kč.

Závěrečnou položkou nákladů výstavby je hmotný neinvestiční majetek ve výši 278 000 000 Kč, který je složen ze 4 položek , a to:

vybavení 136 000 000 Kč

instrumentárium 51 000 000 Kč

přístroje 69 000 000 Kč

počítače 22 000 000 Kč

Po provedení součtu výše uvedených položek činí předpokládané náklady na rekonstrukci dětské nemocnice v Motole částku ve výši 4 500 000 tis. Kč.

Rozpočet je proveden podle Ukazatelů průměrných orientačních cen (ÚRS 2001/1), v cenách roku 2001 a podle platných zákonů k datu 24.9.2000. Jedná se pouze o předpokládaný odborný odhad podle v současnosti dostupných informací. Předpokládá komplexní řešení rekonstrukce, ale nezohledňuje sekundární náklady stěhování, úpravy náhradních prostor, do kterých bude dětská nemocnice v Motole přestěhována, archeologický průzkum velkého rozsahu či další náklady z vyšší moci a náklady vzniklé změnami v průběhu realizace.

Předkládaný návrh vychází ze znění § 73 zákona č. 218/2000 Sb. o rozpočtových pravidlech a o změně některých souvisejících zákonů (rozpočtová pravidla), podle něhož je Česká republika oprávněna poskytovat záruky v případech, kdy tak stanoví zvláštní zákon.

Návrh zákona je v souladu s ústavním pořádkem České republiky a mezinárodními smlouvami, jimiž je Česká republika vázána.

Uvedený návrh zákona není v rozporu s právem Evropských společenství.

Navrhovaná právní úprava předpokládá nároky, že splátky úvěru budou hrazeny zčásti ze zdrojů Fakultní nemocnice v Motole a zčásti ze státního rozpočtu, a to ve výši uvedené v tabulce č. 2.

Vyčíslení výše dopadů na státní rozpočet vychází z předpokladů, že jistina úvěru činí 4,5 mld. Kč, délka doby splatnosti se bude pohybovat od 5ti do 15ti let, úrok bude činit 5 až 9% a že Fakultní nemocnice v Motole bude splácet 100 mil. Kč ročně z vlastních zdrojů.

Konkrétní výše dopadů na státní rozpočet bude poté záviset na podmínkách úvěru stanovených v úvěrové smlouvě schválené Vládou České republiky, zejména na schválené délce doby splácení úvěrua velikosti úroku.

Výše ročních dopadů na státní rozpočet odpovídá rozdílu výše roční splátky úvěru vyplývající z podmínek příslušné úvěrové smlouvy a částky, kterou uhradí Fakultní nemocnice v Motole z rozpočtu nemocnice.

	Tabulka č.1
	Roční splátky úvěru v závislosti na době splatnosti a velikosti úroku
					v mil. Kč
Počet let/úroky	5%	6%	7%	8%	9%
5	1039,4	1068,3	1097,5	1127,1	1156,9
10	582,8	611,4	640,7	670,6	701,2
15	433,5	463,3	494,1	525,7	558,3
	Tabulka č.2
	Předpokládané roční nároky na SR
					v mil. Kč
Počet let/úroky	5%	6%	7%	8%	9%
5	939,4	968,3	997,5	1027,1	1056,9
10	482,8	511,4	540,7	570,6	601,2
15	333,5	363,3	394,1	425,7	458,3

2.