o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2008

1. Úhrada zdravotnickému zařízení v roce 2008 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady a paušální složku úhrady.

2. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady zahrnuje úhradu za zdravotní péči zahrnutou podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů⁵) (dále jen „Klasifikace“) do skupin vztažených k diagnóze 08021, 08022, 08023, 08041, 08042, 08043, 08181, 08182 a 08183 (dále jen „vyjmenované skupiny“) uvedených v bodu 3.2 a úhradu za léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely (dále jen „léčivé přípravky“) hrazené v roce 2007 na základě zvláštní smlouvy se zdravotní pojišťovnou podle jiného právního předpisu⁶). Výši a způsob úhrady této zdravotní péče zdravotní pojišťovna smluvně dohodne se zdravotnickým zařízením. Pokud se zdravotní pojišťovna se zdravotnickým zařízením dohodnou, individuálně smluvně sjednaná složka úhrady může zahrnovat i úhradu jiné zdravotní péče, než je uvedeno ve větě prvé; v takovém případě se tato úhrada započítává do úhrady uvedené v bodu 3.1 (U_ref, popřípadě L_ref).

3. Paušální složka úhrady (PUV₂₀₀₈), se stanoví pro rok 2008 postupem uvedeným v bodech 3.1 až 3.11. Referenčním obdobím se rozumí rok 2007. Paušální složka úhrady vychází ze základní paušální úhrady, jejíž výpočet je uveden v bodu 3.1.

4. Pokud dojde ve zdravotnickém zařízení ke změnám v rozsahu a struktuře poskytované hrazené péče v porovnání s rokem 2007 a zdravotní pojišťovna tyto změny odsouhlasí, zohlední je ve smlouvě, včetně vyčíslení navýšení (krácení) úhrad.

5. Zdravotní pojišťovna zohlední změnu objemu vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané mimořádně nákladné zdravotní péče poskytnuté v roce 2008 oproti roku 2007, pokud tato péče není hrazena jiným způsobem. Mimořádně nákladnou zdravotní péčí se pro účely této vyhlášky rozumí zdravotní péče poskytnutá zdravotnickým zařízením pojištěnci, jejíž objem přesáhne částku 1 000 000 Kč. Do objemu zdravotní péče se započítávají zvlášť účtované léčivé přípravky, zvlášť účtovaný materiál a bodová hodnota zdravotních výkonů podle seznamu výkonů s hodnotou bodu podle § 2.

6. Do paušální úhrady podle bodů 1 až 5 se nezahrnuje zdravotní péče poskytnutá pojištěncům z EU. Je-li tato péče na základě smluvního ujednání hrazena podle seznamu výkonů, hodnota bodu se stanoví v § 2.

1. Paušální sazba za jeden den hospitalizace

2. Úhrada ambulantní péče, zvláštní ambulantní péče a zvláštní ústavní péče

1. Pokud celková úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny v roce 2008, s výjimkou zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, převýší 105 % úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v roce 2007, s výjimkou zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, může zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení snížit úhradu o částku odpovídající nejvýše 40 % tohoto překročení. Do celkové úhrady se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona.

2. V případě, že zdravotnické zařízení poskytlo v 1. pololetí nebo ve 2. pololetí 2008 zdravotní péči 100 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna neuplatní regulaci uvedenou v bodu 1.

1. Výše kapitační platby se vypočte podle počtu přepočtených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, násobeného základní sazbou stanovenou na jednoho registrovaného pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny na kalendářní měsíc. Základní sazba podle věty první se stanoví ve výši 42 Kč. Počet přepočtených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny se vypočte vynásobením počtu zdravotnickým zařízením registrovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v jednotlivých věkových skupinách podle bodu 4, násobených indexem podle bodu 4. Výše základní sazby, popřípadě celková výše úhrady, může být navýšena při splnění podmínek stanovených ve smlouvě mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením. Toto navýšení nesmí být v rozporu se zdravotně pojistným plánem zdravotní pojišťovny.

2. Pro zdravotní výkony nezahrnuté do kapitační platby, zdravotní výkony za neregistrované pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny a za pojištěnce z EU, zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané, hrazené podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč.

3. Pro výkony dopravy v návštěvní službě, hrazené podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,91 Kč.

4. Index vyjadřuje poměr nákladů na pojištěnce v dané věkové skupině vůči nákladům na pojištěnce ve věkové skupině 15 až 19 let.

1. Výše kapitační platby s dorovnáním kapitace se stanoví podle písm. A) bodu 1. Dorovnání kapitace se poskytuje v případech, kdy praktický lékař pro dospělé nebo praktický lékař pro děti a dorost má, s ohledem na geografické podmínky, menší počet pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, než je 70 % celostátního průměrného počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny (celostátní průměrný počet se stanoví vždy pro daný kalendářní rok podle údajů Centrálního registru pojištěnců, spravovaného Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky) a poskytování takové zdravotní péče je nezbytné ke splnění povinností zdravotní pojišťovny podle § 46 odst. 1 zákona.

2. Dorovnání kapitace lze poskytnout až do výše 90 % kapitační platby vypočtené na celostátní průměrný počet pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny. Na dorovnání se podílí zdravotní pojišťovna, se kterou má zdravotnické zařízení uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče podílem, který odpovídá procentu jejích pojištěnců registrovaných tímto zdravotnickým zařízením z celkového počtu pojištěnců všech zdravotních pojišťoven registrovaných tímto zdravotnickým zařízením.

3. Pro úhradu podle seznamu výkonů se písm. A) body 2 a 3 použijí obdobně.

1. Regulace za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech (do vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mammografického screeningu prováděné zdravotnickým zařízením, které má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu):

2. Regulační omezení podle bodu 1.1 a 1.2 se nepoužijí, pokud zdravotnické zařízení odůvodní poskytnutou zdravotní péči, na jejímž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodu 1.1 popřípadě 1.2.

3. Regulační omezení podle bodu 1.1 a 1.2 se dále nepoužijí, pokud zdravotnické zařízení registrovalo v roce 2007 nebo 2008 50 a méně pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny nebo poskytlo zdravotní péči 50 a méně neregistrovaným pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny nebo jedná-li se o zdravotní péči poskytnutou pojištěncům z EU.

4. Regulační omezení podle bodu 1.1 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost v roce 2008 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2008 vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.

5. Regulační omezení podle bodu 1.2 se nepoužijí, pokud celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v roce 2008 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2008 vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.

6. Zdravotní pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodů 1.1 a 1.2 maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou zdravotnickému zařízení za kapitační platbu a zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za rok 2008.

1. Výše úhrady se stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s hodnotou bodu ve výši

2. Není-li dále stanoveno jinak, celková výše úhrady zdravotnickému zařízení

3. U zdravotnického zařízení, kde oproti příslušnému pololetí 2007 dojde vlivem změny nasmlouvaného rozsahu poskytované zdravotní péče v některé odbornosti (tj. změně spektra nasmlouvaných výkonů) k nárůstu průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce, se celková výše úhrady zdravotnickému zařízení podle bodu 2 navýší o hodnotu zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných nově nasmlouvaných zdravotních výkonů, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků. Nově nasmlouvané výkony se pro tyto účely ocení podle seznamu výkonů s použitím hodnoty bodu 0,95 Kč.

4. Zdravotní pojišťovna dále zohlední případy, kdy zdravotnické zařízení prokáže, že zvýšené průměrné náklady na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky na jednoho unikátního pojištěnce v dané odbornosti byly způsobeny změnou výše nebo způsobu jejich úhrady, popřípadě v důsledku změn struktury ošetřených pojištěnců.

5. Nad rámec celkové výše úhrady stanovené v bodu 2. hradí zdravotní pojišťovna poskytnutou zdravotní péči podle seznamu výkonů (včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků), úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s hodnotou bodu stanovenou ve výši 0,30 Kč. Počet bodů hrazených touto hodnotou se stanoví jako rozdíl mezi celkovým počtem zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů a počtem bodů, který se stanoví jako podíl celkové výše úhrady stanovené v bodu 2., po odečtení zdravotnickým zařízením vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků, a hodnoty bodu stanovené v bodu 1. c). Pokud má tento rozdíl zápornou hodnotu, ustanovení tohoto bodu se nepoužije.

6. Ustanovení bodu 2. a 5. se nepoužijí:

1. Regulace za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech (do vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mammografického screeningu a screeningu karcinomu děložního hrdla prováděné zdravotnickým zařízením, které má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu):

2. Pokud zdravotnické zařízení ošetřilo v příslušném pololetí 2007 nebo v příslušném pololetí 2008 v dané odbornosti 50 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané hodnotě poměrného kapacitního čísla 1,00, zdravotní pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 1.1 a 1.2. Limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců se přepočítává nasmlouvanou hodnotou poměrného kapacitního čísla pro danou odbornost.

3. Regulační omezení podle bodu 1.2 se nepoužijí, pokud celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v roce 2008 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2008 vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.

4. Zdravotní pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodů 1.1 a 1.2 maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou zdravotnickému zařízení za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za rok 2008.

1.1 Paušální úhrada se pro 1. a 2. pololetí 2008 stanoví ve výši 102 % objemu úhrady za zdravotní výkony, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků, zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané v příslušném pololetí 2007. Pokud bylo zdravotnickému zařízení za 1. nebo 2. pololetí 2007 zdravotní pojišťovnou uznáno a poskytnuto více než 102 % úhrady za příslušné pololetí 2006, bez úhrady bodů oceněných koeficientem variabilních nákladů, výše paušální úhrady je rovna výši paušální úhrady za příslušné pololetí 2007.

1.2 Pokud zdravotnické zařízení poskytuje zdravotní péči v odbornosti 809 (radiodiagnostika) podle seznamu výkonů i v dalších odbornostech uvedených v § 7, stanoví se zvlášť paušální úhrada pro odbornost 809 a zvlášť pro ostatní odbornosti.

1.3 Pokud má zdravotnické zařízení se zdravotní pojišťovnou nasmlouvány výkony 89711 až 89725 podle seznamu výkonů, může zdravotní pojišťovna tyto výkony z paušální úhrady vyčlenit a hradit podle seznamu výkonů s hodnotou bodu, která se stanoví ve výši 0,80 Kč.

1.4 Po vyhodnocení celkového objemu poskytnuté zdravotní péče v příslušném pololetí 2008 zdravotní pojišťovna provede úpravu paušální úhrady takto:

1.5 Do paušální úhrady podle bodů 1.1 až 1.4 se nezahrnuje zdravotní péče poskytovaná pojištěncům z EU, nasmlouvané výkony mammografického screeningu a screeningu děložního hrdla.

1.6 Pokud zdravotnické zařízení poskytlo příslušném pololetí 2007 zdravotní péči méně než 100 unikátním ošetřeným pojištěncům nebo není možno stanovit paušální úhradu, uhradí se poskytnutá zdravotní péče podle seznamu výkonů. Hodnota bodu se stanoví v bodu 2.

2.1 Pro nasmlouvané výkony mammografického screeningu a pro zdravotní péči poskytovanou v odbornosti 809 podle seznamu výkonů, hrazené podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 1,07 Kč.

2.2 Pro nasmlouvané výkony screeningu děložního hrdla, hrazené podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč.

2.3 Pro zdravotní péči poskytovanou v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807, 812 až 819, 822 a 823, podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,89 Kč.

2.4 Pro nasmlouvané výkony 89711 až 89725, podle seznamu výkonů, hrazené podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,80 Kč.

2.5 Pro zdravotní péči poskytovanou pojištěncům z EU, hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu podle bodu 2.1 až 2.4.

a) v odbornosti 911,

b) která neposkytují zdravotní péči v odbornosti 925 s dostupností 24 hodin 7 dní v týdnu.

a) ve výši 0,94 Kč pro zdravotnická zařízení poskytující zdravotní péči v nepřetržitém provozu,

b) ve výši 0,88 Kč pro zdravotnická zařízení neposkytující zdravotní péči v nepřetržitém provozu.