Prováděcí nařízení Komise (EU) 2020/572 ze dne 24. dubna 2020 o systému podávání zpráv, který má být dodržován pro účely zpráv o vyšetřování železničních nehod a mimořádných událostí (Text s významem pro EHP)
EVROPSKÁ KOMISE,
s ohledem na Smlouvu o fungování Evropské unie,
s ohledem na směrnici Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/798 ze dne 11. května 2016 o bezpečnosti železnic(Úř. věst. L 138, 26.5.2016, s. 102.), a zejména na čl. 24 odst. 2 uvedené směrnice,
vzhledem k těmto důvodům:
Článek 1
Předmět a oblast působnosti
Článek 2
Definice
Pro účely tohoto nařízení se použijí tyto definice:
1) „příčinným faktorem“ se rozumí jakékoli jednání, opomenutí, příhoda nebo stav nebo jejich kombinace, které by v případě, že by byly napraveny, odstraněny nebo by jim bylo zabráněno, se vší pravděpodobností zabránily dané události;
2) „přispívajícím faktorem“ se rozumí jakékoli jednání, opomenutí, příhoda nebo stav, které ovlivňují událost tím, že zvyšují její pravděpodobnost, urychlují účinek v čase nebo zvyšují závažnost následků, ale jejichž odstranění by události nezabránilo;
3) „systémovým faktorem“ se rozumí jakýkoli příčinný nebo přispívající faktor organizační, řídicí, společenské nebo regulační povahy, který by mohl v budoucnosti ovlivnit podobné a související události, zejména včetně rámcových regulačních podmínek, návrhu a uplatňování systému zajišťování bezpečnosti, dovedností pracovníků, postupů a údržby.
Článek 3
Systém podávání zpráv
Článek 4
Přechod
Článek 5
Vstup v platnost a použitelnost
Toto nařízení je závazné v celém rozsahu a přímo použitelné ve všech členských státech.
V Bruselu dne 24. dubna 2020.
Za Komisi
Ursula von der Leyen
Předsedkyně
PŘÍLOHA Systém, který má být dodržován při podávání zpráv
1. Shrnutí
Podle čl. 24 odst. 1 směrnice (EU) 2016/798 musí zprávy o nehodách a mimořádných událostech co nejvíce odpovídat struktuře v něm stanovené, která je přizpůsobena druhu a závažnosti nehody nebo mimořádné události. To zahrnuje v zásadě vyplnění údajů všech bodů 1 až 6, v příslušných případech včetně jejich podbodů uvedených jako písmena. Pokud nejsou vzhledem k okolnostem dané události žádné relevantní informace k dispozici nebo nejsou požadovány, uvede se v příslušném bodu nebo podbodu údaj „nepoužije se“, který označuje, že se v souvislosti s tímto vyšetřováním nepovažují za relevantní. Tento údaj může být uveden souhrnně buď na začátku, nebo na konci příslušného bodu nebo podbodu.
Shrnutí je nedílnou součástí zprávy a musí být srozumitelné bez dalších souvislostí.
Musí poskytovat přehled základních skutečností týkajících se dané události: stručný popis nehody nebo mimořádné události, kdy, kde a jak k ní došlo a závěr o jejích příčinách a následcích. Shrnutí musí odkazovat na všechny faktory (příčinné, přispívající a/nebo systémové), jež byly zjištěny při vyšetřování. Shrnutí musí v příslušných případech uvádět bezpečnostní doporučení a jejich adresáty.
Tato část zprávy musí uvádět cíle a souvislosti vyšetřování. Musí odkazovat na veškeré faktory, jako jsou zpoždění, které mohly mít škodlivý dopad na vyšetřování či jeho závěry nebo je jinak ovlivnit.
| 1. | Rozhodnutí o zahájení vyšetřování: | |
| 2. | Odůvodnění rozhodnutí o zahájení vyšetřování, např. odkazem na čl. 20 odst. 1 (vážná nehoda) nebo čl. 20 odst. 2 písm. a) až d): | |
| 3. | Rozsah a omezení vyšetřování včetně příslušného odůvodnění, jakož i vysvětlení jakéhokoli zpoždění, které se považuje za riziko nebo jiný důsledek pro provádění vyšetřování nebo jeho závěry: | Informace o rozsahu a omezení mohou být podrobněji rozepsány v bodě 4. |
| 4. | Souhrnný popis technických kapacit a funkcí v týmu vyšetřujících. Patří sem i osoby příslušející k jiným inspekčním orgánům nebo externím zúčastněným stranám, jakož i důkaz o jejich nezávislosti na stranách, které se na dané události podílely: | Je-li zaručena anonymita osob nebo subjektů, vysvětlete prosím. |
| 5. | Popis postupu pro komunikaci a konzultace zavedeného v průběhu vyšetřování s osobami nebo subjekty, které se na dané události podílely, a v souvislosti s poskytnutými informacemi: | Je-li zaručena anonymita osob nebo subjektů, vysvětlete prosím. |
| 6. | Popis úrovně spolupráce, kterou nabídly zúčastněné subjekty: | Je-li zaručena anonymita osob nebo subjektů, vysvětlete prosím. |
| 7. | Popis vyšetřovacích metod a technik a rovněž metod analýzy použitých k prokázání skutkového stavu a zjištění uvedených ve zprávě. Skutkový stav musí prokázat alespoň:
| Např. rozhovory, přístup k dokumentaci a záznamům o operačním systému |
| 8. | Popis obtíží a konkrétních problémů, které se během vyšetřování vyskytly. | |
| 9. | V příslušných případech interakce se soudními orgány | |
| 10. | V příslušných případech jakékoli další informace s významem pro vyšetřování. |
Tato část zprávy musí obsahovat podrobný popis mechanismu události na základě informací shromážděných během provedeného vyšetřování.
| 1. | Popis typu události: | |
| 2. | Datum, přesný čas a místo události: | |
| 3. | Popis místa události, včetně povětrnostních a zeměpisných podmínek v okamžiku události, a údaj o tom, zda na daném místě nebo v jeho blízkosti probíhaly nějaké práce: | |
| 4. | Úmrtí, zranění a materiální škody:
| Je-li zaručena anonymita osob nebo subjektů, vysvětlete prosím. |
| 5. | Popis jiných následků, včetně dopadu události na pravidelné činnosti zúčastněných subjektů: | |
| 6. | Identifikace osob, jejich funkcí a zúčastněných subjektů, včetně možných rozhraní pro smluvní subjekty a/nebo jiné příslušné strany: | Je-li zaručena anonymita osob nebo subjektů, vysvětlete prosím. |
| 7. | Popis a identifikátory vlaku (vlaků) a jejich sestav včetně příslušných kolejových vozidel a jejich registračních čísel: | |
| 8. | Popis příslušných částí infrastruktury a návěstního systému – typ koleje, výhybka, stavědlo, návěstidlo, systémy zabezpečení vlaku: | |
| 9. | V příslušných případech jakékoli další informace relevantní pro účely popisu události a základních informací: |
| 1. | Přibližný sled příhod, které vedly k události, včetně:
| Např. začátek jízdy vlaku, začátek směny zúčastněného pracovníka Např. opatření přijatá zaměstnanci pro řízení a zabezpečení dopravy, výměna ústních zpráv a písemných příkazů v souvislosti s událostí Např. systém řízení a zabezpečení, infrastruktura, komunikační zařízení, kolejová vozidla, údržba atd. |
| 2. | Sled příhod od události do ukončení akcí záchranných služeb, včetně:
| Např. spuštění plánu pro případ mimořádné události na dráze, spuštění plánu integrovaného záchranného systému, policejních a zdravotnických záchranných služeb a návazných postupů |
Tato část zprávy musí analyzovat prokázané skutečnosti a zjištění (tj. stav provozovatelů, kolejových vozidel a/nebo technických zařízení), které způsobily událost. Analýza musí vést k identifikaci faktorů zásadních pro bezpečnost, které událost způsobily nebo k ní jinak přispěly, včetně skutečností identifikovaných jakožto předcházející události. Nehoda nebo mimořádná událost může být způsobena příčinnými, systémovými a přispívajícími faktory, které jsou stejně důležité a měly by být během vyšetřování zohledněny.
Analýzu lze rozšířit na podmínky, mechanismy zpětné vazby a/nebo kontrolní mechanismy v celém železničním systému, které byly identifikovány jako prvky aktivně ovlivňující vývoj podobných událostí. To by mohlo zahrnovat fungování systémů zajišťování bezpečnosti zúčastněných stran a regulační činnosti zahrnující certifikaci a dohled.
Následující položky musí být uvedeny u každé z identifikovaných událostí nebo faktorů (příčinných nebo přispívajících), které se zdají být zásadní pro bezpečnost, a to v souladu s flexibilitou, kterou nabízí tento systém (viz výše).
Aniž je dotčen čl. 20 odst. 4 směrnice (EU) 2016/798, musí tato část zprávy vést k identifikaci a analýze úloh a povinností jednotlivých osob a subjektů, v případě potřeby včetně příslušných pracovníků a jejich vymezených úkolů a funkcí, které byly identifikovány jako osoby a subjekty, které se na dané události podílely způsobem zásadním pro bezpečnost, nebo jakékoli činnosti, která k události vedla.
| 1. | Železniční podnik (podniky) a/nebo provozovatel (provozovatelé) infrastruktury: | Je-li zaručena anonymita osob nebo subjektů, vysvětlete prosím. |
| 2. | Subjekt/subjekty odpovědný/odpovědné za údržbu, údržbářské dílny a/nebo jakýkoli jiný poskytovatel údržbářských služeb: | Je-li zaručena anonymita osob nebo subjektů, vysvětlete prosím. |
| 3. | Výrobci kolejových vozidel nebo jiný dodavatel železničních produktů: | Je-li zaručena anonymita osob nebo subjektů, vysvětlete prosím. |
| 4. | Vnitrostátní bezpečnostní orgány a/nebo Agentura Evropské unie pro železnice: | Je-li zaručena anonymita osob nebo subjektů, vysvětlete prosím. |
| 5. | Oznámené subjekty, určené subjekty a/nebo subjekty zabývající se posuzováním rizika: | Je-li zaručena anonymita osob nebo subjektů, vysvětlete prosím. |
| 6. | Certifikační subjekty odpovědné za údržbu, jak je uvedeno v bodě 2: | Je-li zaručena anonymita osob nebo subjektů, vysvětlete prosím. |
| 7. | Jakákoli jiná osoba nebo subjekt s významem pro událost, které mohou být zdokumentovány v jednom z příslušných systémů zajišťování bezpečnosti nebo jsou uvedeny v rejstříku či v příslušném právním rámci: | Je-li zaručena anonymita osob nebo subjektů, vysvětlete prosím. Např. držitelé vozidel, poskytovatelé terminálů, podniky zajišťující nakládku vozů nebo podniky zajišťující plnění vozů |
Příčinné faktory nebo následky události, které byly identifikovány jako faktory nebo následky související se stavem kolejových vozidel nebo technických zařízení, včetně možných přispívajících faktorů souvisejících s činnostmi a rozhodnutími, jako jsou:
| 1. | Faktory nebo následky vyplývající z konstrukce kolejových vozidel, železniční infrastruktury nebo technických zařízení: | |
| 2. | Faktory nebo následky vyplývající z instalace a uvedení do provozu kolejových vozidel, železniční infrastruktury nebo technického zařízení: | |
| 3. | Faktory nebo následky související s výrobci kolejových vozidel nebo jiným dodavatelem železničních produktů: | |
| 4. | Faktory nebo následky vyplývající z údržby a/nebo úpravy kolejových vozidel nebo technických zařízení: | |
| 5. | Faktory nebo následky související se subjektem odpovědným za údržbu, údržbářskými dílnami a jinými poskytovateli údržbářských služeb: | |
| 6. | A jakékoli jiné faktory nebo následky, které se považují za důležité pro účely vyšetřování: |
V případě, že příčinné nebo přispívající faktory nebo následky události souvisely s lidskými činnostmi, je třeba věnovat pozornost konkrétním okolnostem a způsobu, jakým pracovníci během běžného provozu provádějí běžné činnosti, a lidským a organizačním faktorům, které mohou ovlivnit jednání a/nebo rozhodnutí, mimo jiné:
| 1. | Lidské a individuální vlastnosti:
| |
| 2. | Pracovní faktory
| |
| 3. | Organizační faktory a úkoly:
| |
| 4. | Faktory související s životním prostředím:
| |
| 5. | A jakýkoli jiný faktor významný pro účely vyšetřování podle výše uvedených bodů 1, 2, 3, 4: |
| 1. | Příslušné podmínky regulačního rámce: | |
| 2. | Postupy, metody, obsah a výsledky činností posuzování rizik a sledování, které provádí kterýkoli ze zúčastněných subjektů: železniční podniky, provozovatelé infrastruktury, subjekty odpovědné za údržbu, údržbářské dílny, jiní poskytovatelé údržbářských služeb, výrobci a všechny ostatní subjekty, a zprávy o nezávislém posouzení podle článku 6 prováděcího nařízení (EU) č. 402/2013 : | |
| 3. | Systém zajišťování bezpečnosti zapojeného železničního podniku (zapojených železničních podniků) a provozovatele (provozovatelů) infrastruktury, včetně základních prvků uvedených v čl. 9 odst. 3 směrnice (EU) 2016/798 a veškerých prováděcích právních aktů EU: | |
| 4. | Systém řízení subjektu/subjektů odpovědného/odpovědných za údržbu a údržbářských dílen, včetně funkcí uvedených v čl. 14 odst. 3 a příloze III směrnice (EU) 2016/798 a veškerých následných prováděcích aktů: | |
| 5. | Výsledky dohledu prováděného vnitrostátními bezpečnostními orgány v souladu s článkem 17 směrnice (EU) 2016/798: | |
| 6. | Schválení, osvědčení a hodnotící zprávy udělené agenturou, vnitrostátními bezpečnostními orgány nebo jinými subjekty posuzování shody:
| |
| 7. | Jiné systémové faktory: |
Závěry musí obsahovat:
- a) Shrnutí analýzy a závěry týkající se příčin události
Závěry musí shrnout identifikaci příčinných a přispívajících faktorů události, včetně bezprostředních i hlubších systémových faktorů, jakož i chybějící nebo nedostatečná bezpečnostní opatření, pro něž se doporučují kompenzační opatření. Kromě toho musí odkazovat na schopnost zapojených organizací tuto situaci řešit prostřednictvím svých systémů zajišťování bezpečnosti s cílem předejít nehodám a mimořádným událostem v budoucnu.
- b) Opatření přijatá po události
- c) Doplňující zjištění:
Bezpečnostní problémy zjištěné během vyšetřování, avšak bez významu pro závěry o příčinách a následcích události.
V příslušných případech musí tato část zprávy uvádět bezpečnostní doporučení, jejichž jediným účelem je zabránit podobným událostem v budoucnu.
Pokud doporučení uvedena nejsou, je nutno vysvětlit proč.
Bezpečnostní doporučení musí vycházet ze zjištěných skutečností a doplňujících zjištění, jakož i z jejich analýzy vedoucí k závěrům ohledně příčin a následků události s významem pro bezpečnost.
Bezpečnostní doporučení mohou být rovněž vydána ve vztahu k doplňujícím zjištěním, která nesouvisejí s příčinou nebo přispěním k události.
1. Shrnutí
2. Vyšetřování a jeho souvislosti
3. Popis události
a) Událost a základní informace:
b) Faktický popis událostí:
4. Analýza události, je-li to nezbytné s ohledem na jednotlivé přispívající faktory
c) Lidské faktory
d) motivace a postoj.
e) provozní pravidla, místní pokyny, požadavky na pracovníky, požadavky na údržbu a platné normy;
f) pracovní doba zapojených pracovníků;
g) postupy při řešení rizik;
h) souvislosti, stroje, zařízení a instrukce, které utvářejí pracovní postupy.
i) podmínky regulačního rámce a uplatňování systému zajišťování bezpečnosti.
5. Závěry
6. Bezpečnostní doporučení