Annex 1

L CS CS

PŘÍLOHA

Systém, který má být dodržován při podávání zpráv

Podle čl. 24 odst. 1 směrnice (EU) 2016/798 musí zprávy o nehodách a mimořádných událostech co nejvíce odpovídat struktuře v něm stanovené, která je přizpůsobena druhu a závažnosti nehody nebo mimořádné události. To zahrnuje v zásadě vyplnění údajů všech bodů 1 až 6, v příslušných případech včetně jejich podbodů uvedených jako písmena. Pokud nejsou vzhledem k okolnostem dané události žádné relevantní informace k dispozici nebo nejsou požadovány, uvede se v příslušném bodu nebo podbodu údaj "nepoužije se ", který označuje, že se v souvislosti s tímto vyšetřováním nepovažují za relevantní. Tento údaj může být uveden souhrnně buď na začátku, nebo na konci příslušného bodu nebo podbodu.

Shrnutí je nedílnou součástí zprávy a musí být srozumitelné bez dalších souvislostí.

Musí poskytovat přehled základních skutečností týkajících se dané události: stručný popis nehody nebo mimořádné události, kdy, kde a jak k ní došlo a závěr o jejích příčinách a následcích. Shrnutí musí odkazovat na všechny faktory (příčinné, přispívající a/nebo systémové), jež byly zjištěny při vyšetřování. Shrnutí musí v příslušných případech uvádět bezpečnostní doporučení a jejich adresáty.

Tato část zprávy musí uvádět cíle a souvislosti vyšetřování. Musí odkazovat na veškeré faktory, jako jsou zpoždění, které mohly mít škodlivý dopad na vyšetřování či jeho závěry nebo je jinak ovlivnit.

Tato část zprávy musí obsahovat podrobný popis mechanismu události na základě informací shromážděných během provedeného vyšetřování.

Tato část zprávy musí analyzovat prokázané skutečnosti a zjištění (tj. stav provozovatelů, kolejových vozidel a/nebo technických zařízení), které způsobily událost. Analýza musí vést k identifikaci faktorů zásadních pro bezpečnost, které událost způsobily nebo k ní jinak přispěly, včetně skutečností identifikovaných jakožto předcházející události. Nehoda nebo mimořádná událost může být způsobena příčinnými, systémovými a přispívajícími faktory, které jsou stejně důležité a měly by být během vyšetřování zohledněny.

Analýzu lze rozšířit na podmínky, mechanismy zpětné vazby a/nebo kontrolní mechanismy v celém železničním systému, které byly identifikovány jako prvky aktivně ovlivňující vývoj podobných událostí. To by mohlo zahrnovat fungování systémů zajišťování bezpečnosti zúčastněných stran a regulační činnosti zahrnující certifikaci a dohled.

Následující položky musí být uvedeny u každé z identifikovaných událostí nebo faktorů (příčinných nebo přispívajících), které se zdají být zásadní pro bezpečnost, a to v souladu s flexibilitou, kterou nabízí tento systém (viz výše).

Aniž je dotčen čl. 20 odst. 4 směrnice (EU) 2016/798, musí tato část zprávy vést k identifikaci a analýze úloh a povinností jednotlivých osob a subjektů, v případě potřeby včetně příslušných pracovníků a jejich vymezených úkolů a funkcí, které byly identifikovány jako osoby a subjekty, které se na dané události podílely způsobem zásadním pro bezpečnost, nebo jakékoli činnosti, která k události vedla.

Příčinné faktory nebo následky události, které byly identifikovány jako faktory nebo následky související se stavem kolejových vozidel nebo technických zařízení, včetně možných přispívajících faktorů souvisejících s činnostmi a rozhodnutími, jako jsou:

V případě, že příčinné nebo přispívající faktory nebo následky události souvisely s lidskými činnostmi, je třeba věnovat pozornost konkrétním okolnostem a způsobu, jakým pracovníci během běžného provozu provádějí běžné činnosti, a lidským a organizačním faktorům, které mohou ovlivnit jednání a/nebo rozhodnutí, mimo jiné:

Závěry musí obsahovat:

• a)Shrnutí analýzy a závěry týkající se příčin události

  Závěry musí shrnout identifikaci příčinných a přispívajících faktorů události, včetně bezprostředních i hlubších systémových faktorů, jakož i chybějící nebo nedostatečná bezpečnostní opatření, pro něž se doporučují kompenzační opatření. Kromě toho musí odkazovat na schopnost zapojených organizací tuto situaci řešit prostřednictvím svých systémů zajišťování bezpečnosti s cílem předejít nehodám a mimořádným událostem v budoucnu.

• b)Opatření přijatá po události
• c)Doplňující zjištění:

  Bezpečnostní problémy zjištěné během vyšetřování, avšak bez významu pro závěry o příčinách a následcích události.

V příslušných případech musí tato část zprávy uvádět bezpečnostní doporučení, jejichž jediným účelem je zabránit podobným událostem v budoucnu.

Pokud doporučení uvedena nejsou, je nutno vysvětlit proč.

Bezpečnostní doporučení musí vycházet ze zjištěných skutečností a doplňujících zjištění, jakož i z jejich analýzy vedoucí k závěrům ohledně příčin a následků události s významem pro bezpečnost.

Bezpečnostní doporučení mohou být rovněž vydána ve vztahu k doplňujícím zjištěním, která nesouvisejí s příčinou nebo přispěním k události.